15. BÖLÜM AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE CERRAHİ TEDAVİ A) AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE CERRAHİ REVASKÜLARİZASYON

Transcription

1 15. BÖLÜM AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE CERRAHİ TEDAVİ Doç. Dr. Mehmet Salih B LAL stanbul Üniversitesi Kardiyoloji Anabilim Dal Kalp Damar Cerrahisi A) AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE CERRAHİ REVASKÜLARİZASYON B) AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE MEKANİK KOMPLİKASYONLARIN CERRAHİ TEDAVİSİ

2 566 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99

3 15 A AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE CERRAHİ REVASKÜLARİZASYON Doç. Dr. Mehmet Salih B LAL stanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dal Özel lik le son yir mi y l da ye ni far ma ko lo jik ajan lar, gi ri im sel kar di yo lo ji yön tem le ri ve ko ro ner ar ter bypass cer ra hi sin de ki ilerle me ler sa ye sin de akut mi yo kard in fark tü sü nün yol aç t mor ta li te ve mor bi di te de önem li bir dü ü sa lan m t r. (1,2) Bu na ra men, bu has ta l n yol aç t kar di yo je nik ok, vent ri kü ler sep tum ve ya serbest du var rüp tü rü, akut mit ral ye ter siz li i, pe ri kar dit, tam po nad, arit mi ler ve kalp blo u gi bi me ka nik ve elekt rik sel komp li kas yon lar ile kli nik te hala bel li oran lar da kar la l mak ta d r. (1,2) Kar di yo je nik ok bu komp li kas yon lar içe ri sin de ge rek has ta ne mor ta li te si ve ge rek se uzun dö nem sa ka l m ora n üze rin de en be lir le yi ci et ki ye sa hip ola n d r. n fark tüs s ra s n da teh dit al t n da ki mi yo kar d n kan ak m n n ye ni den sa lan ma s ile has ta ya en iyi ya a ma an s n n su nul du u ko nu sun da gö rü bir li i ol ma s na kar n, re vas kü la ri zas yo nun yön

4 568 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 te mi ve za man la ma s ha len tar t ma l d r. Bu kri tik has ta gru bun da pos tin fark tüs anjina tek cer ra hi gi ri im en di kas yo nu ol ma y p ba zen in farkt sa ha s n s n r la mak, hi po tan si yon ve arit mi le rin de et ki siy le ye ter li per fü ze ola ma yan in fark ta kom u böl ge ler de ge li en mi yo kard kay b n azalt mak için re vas kü la ri zas yon ge re ke bilmek te dir. Akut mi yo kard in fark tü sün de cer ra hi re vas kü la ri zas yo nun ro lü son otuz y l da önem li öl çü de de i im gös ter mi tir. Bu ko nu da ki ilk ça l ma lar da, in fark tüs ten son ra ki ilk otuz gün için de ya p lan cerra hi re vas kü la ri zas yo nun da ha yük sek mor ta li te ve mor bi di te ye yol aç t gö rül mü, bu has ta lar da in fark t n da ha ge ni le di i ve he mora jik in fark ta dö nü tü ü ka n s or ta ya ç k m t r. (3,4) Bu y l lar da, me di kal te da vi tek se çe nekti ve sa de ce pa pil ler kas rüp tü rü, vent rikü ler sep tal rup tür ve sol vent ri kül rüp tü rü gi bi me ka nik komp likas yon la r n ge li me si ha lin de mut lak cer ra hi en di kas yon söz ko nusuy du li y l lar da akut mi yo kard in fark tü sü nün te da vi sin de cer ra hi re vas kü la ri zas yo nun me di kal te da vi ye üs tün ol du u nu göste ren ya y n lar li te ra tür de gö rül me ye ba lan d. (5-8) Bu ça l ma lar %5 in al t n da mor ta li te oran la r bil dir me si ne ra men yön tem aç s n dan, ran do mi ze ol ma y la r, has ta se çi mi nin s ra l ol ma ma s, pre ope ra tif stra ti fi kas yon dan yok sun olu la r ve en zim de er le ri ni içer me me leri gi bi ne den ler le ele ti ril di. Bu ele ti ri ler do rul tu sunda, cer ra hi te da vi ye gi den has ta la r n da ha dü ük risk gru bun da ol ma s ne de niy le mü kem mel so nuç lar al n d gö rü ü ge nel ka bul gör dü. (9) Bu y l lar da trom bo li tik te da vi ve gi ri im sel kar di yo lo ji nin akut mi yo kard in fark tü sü te da vi sin de ki et kin li i ve ya ra r bü yük ve çok mer kez li ça l ma lar la or ta ya ko nur ken, ko ro ner ar ter cer ra hi si için böy le ran do mi ze ça l ma lar ya p l ma d n dan cer ra hi te da vi as la yer le mi bir se çe nek ha li ni al ma d. Dok sanl y l lar da int ra ope ra tif

5 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE CERRAHİ TEDAVİ 569 mi yo kard ko run ma s tek nik le rin de sa la nan ge li me ler te orik olarak cer ra hi te da vi yi da ha iyi bir se çe nek ha li ne ge tir me si ne ra men ancak az sa y da mer kez akut mi yo kard in fark tü sü te da vi sin de cerra hi re vas kü la ri zas yon yön te mi ni kul lan ma y sür dü re rek ba a r l so nuç lar ya y n la d. (10,11) An cak pra tik, lo jis tik ve eko no mik k s t lama lar cer ra hi te da vi nin akut mi yo kard in fark tü sü te da vi sin de trom bo li tik ler ve PTCA n n ar d n dan üçün cü s ra ya it ilmesine neden oldu. Mi yo kard in fark tü sü nün pa to ge ne zi ve re per füz yon Ko ro ner ye ter siz li in de mi yo kard bo zuk lu u üç grup ta ele al na bi lir: n farkt, hi ber nas yon ve stun ned mi yo kard. Bun la r n her bi rin de ay r kli nik yak la m lar gös te ril me si ge re kir ve her bi ri fark l prog nos tik e i lim ler ta r lar. n farkt, uza yan is ke mi ye ba l ola rak ir re ver sibl mi yo kard hücre ölü mü dür. "Hi ber nas yon", uzun süreli azal m kan ak m na ba l ola rak is ti ra hat te sol vent ri kül fonk si yon bo zuk lu u olu ma s d r. E er hi ber ne mi yo kar d n ok si jen su num-ge rek si nim den ge si sa lan r sa vent ri kül fonk si yo nu dü ze le bi lir. (12,13) "Stun ning" ise is ke mik atak son ra s n da kan ak m n n ye ni den sa lan ma s s ra s n da hüc re ölü mü ol mak s z n sol vent ri kül fonk si yon bo zuk lu u ge li me si dir. Bu du rum da da kont rak si yon da dü zel me göz le ne bil mek te dir. Stun ning de mi yo kard kont rak ti li te bo zuk lu u nun ne den le ri Tab lo 1 de özet len mi tir (14-16) (Bkz. Bölüm 13a). So nuç ola rak hi ber nas yon ve ya stun ning yok sa, me di kal te da vi ve ya transp lan tas yon da ha iyi bir se çe nek tir. Hi ber nas yon da re vaskü la ri zas yo na ön ce lik le ge rek si nim du yul ma s na ra men stun ning

6 570 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 Tab lo 1: "Mi yo kar di yal stun ning" me ka niz ma sı - Ser best ok si jen ra di kal le ri nin sa lı nı mı - Mi yo fi la ment le rin kal si yuma azal mış du yar lı lı ğı - Sar kop laz mik re ti ku lum dis fonk si yo nu - Kal si yum ar tı şı - Mi to kond ri ler de ye ter siz ener ji üretimi - Miyofib ril ler de bozul muş ener ji kul lanımı - Ekst rasel lüler kol lajen mat riks hasarı du ru mun da sa de ce far ma ko lo jik des tek ve e er ba a r sa la na maz ise intraaortik balon pompas ( ABP) ve ya k sa sü re li sol vent ri kül des tek ci haz la r önem ta r. Akut mi yo kard in fark tü sü nün kli nik sey ri ni be lir le yen et kenler, ana to mik (lez yo nun ye ri, ge ni li i, kol le te ral do la m), fiz yo lojik (arit mi, ko ro ner per füz yon ba s n c, mi yo kard ok si jen tü ke ti mi, re per füz yon ha sa r, mi yo kar di yal stun ning ) ve te da vi yak la m la r ola rak grup lan d r la bi lir (17) (Tab lo 2). Hay van mo de lin de, al t sa atlik böl ge sel is ke mi olu tu rul du un da yay g n trans mu ral nek roz ge li ti i gös te ril mi tir. (18) Semp tom la r n ba la ma s n dan son ra ki ilk al t sa at içe ri sin de re per füz yon el de et me nin kri tik önem ta d bir çok kli nik ça l ma ile ka n t lan m t r. (19) lk al t sa at te re per füzyon sa lan ma s ile in farkt ala n s n r lan mak ta ve sa ka l m ora n dü zel mek te dir (19) ( e kil 1). Re per füz yon; trom bo li tik te da vi, per kütan trans lu mi nal ko ro ner an ji yop las ti (PTCA) ve ya cer ra hi ile sa lana bi lir. Anjiyografik ola rak kol la te ral le ri ge li me mi has ta lar da, re per füz yo na ka dar ge çen sü re du var ha re ket le ri nin ko run ma s n da da ha bü yük önem ta r. Bu nun la be ra ber al t sa ati a m olgular da ag re sif bir yak la m ile ye ter li per fü ze ola ma yan in fark ta kom u

7 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE CERRAHİ TEDAVİ 571 Tab lo 2: AMi sey ri ni et ki le yen fak tör ler Ana to mik fak tör ler - Lez yo nun ye ri - Risk al tın da ki mi yo kard ala nı - Kol la te ral do la şım Fiz yo lo jik fak tör ler - Arit mi - Ko ro ner per füz yon ba sın cı - Mi yo kard O 2 tü ke ti mi - Re per füz yon ha sa rı - Mi yo kar di yal stun ning Te da vi yak la şım la rı - Me di kal te da vi - Re vas kü la ri zas yon - Trom bo li z - PTCA - CABG - Kont rol lü re per füz yon - Buck berg so lüs yo nu ve tek ni ği - Me ka nik do la şım des te ği sa ha la r n ko run ma s müm kün ola bil mek te dir. (17) Mi yo kard, is ke mi s ra s n da hüc re se vi ye sin de ener ji olu u munu ae ro bik me ta bo liz ma dan ana ero bik me ta bo liz ma ya kay d r r. Bu nun so nu cun da do ku da asit me ta bo lit ler bi ri kir ve ATP ya p m aza l r, hüc re içi kal si yum ar tar, as par tat ve glu ta mat gi bi ami no asit pre kür sör le ri aza l r. Bu de i ik lik ler yal n z ca re per füz yon ile dü zeltil me si ne kar n ok si je nin ye ni den sa lan ma s s ra s n da ser best ok si jen ra di kal le ri nin olu ma s, hüc re ha sa r na yol aç mak ta d r. Hüc re i me si ve kont rak tür, "no-ref low" fe no me ni ne yol aça rak mi yo sit le rin iyi le me si ni k s t lar ve ha sa r n ge ri dö nü üm süz ha le gel me si ne neden olur. Mi yo kard re per füz yon ha sa r n n dört te mel ek li ta n m lan m t r. Hüc re ölü mü, mik ro vas kü ler ha sar, stun ned mi yo kard ve re per füz yon arit mi le ri. (17) Te da vi de as l amaç, is ke mik böl ge ye ye ni den kan ak m n n sa lan ma s ol ma s na ra men or ta ya ç kan re per füz yon ha sa r mi yo

8 572 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 Şekil 1: Transmural miyokard infarktüsünden sonra erken (6 saat) ve geç (6 saatten daha sonra) cerrahi reperfüzyona giden hastalarda mortalite. Hastane içi mortalite erken reperfüzyon grubunda belirgin olarak düşüktür. (De Wood) (6) kard dis fonk si yo nu nu dü zelt mek ten öte da ha da a r la t ra bi lir. Bu tab lo nun olu u mun da re per füz yo nun na s l ya p l d ve re per fü zat n bi le i mi önem li rol oy na mak ta d r. (20) Re per füz yon ha sa r n n azal t l ma s n da, cer ra hi de uy gu la nan özel so lüs yon lar la is ke mi sonra s kont rol lü re per füz yon sa lan ma s ve kal bin kar di yo pul mo ner bypass al t n da de komp re se edil me si so nu cu ener ji tü ke ti mi nin azal t l ma s y la mi yo kar d n ko run ma s en iyi yön tem ola rak öne rilmek te dir. (21) Kont rol lü re per füz yon yön te mi ile in farkt ala n n n kü çül tü le bi le ce i ve vent ri kül ha sa r n n azal t la bi le ce i gös te ril mi tir. (22) Buck berg ve ar ka da la r is ke mi den son ra kont rol lü re per füzyon ile il gi li ça l ma lar da re per füz yo nun ek li ve re per fü za t n bi le

9 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE CERRAHİ TEDAVİ 573 i mi nin ayar lan ma s y la da ha çok mi yo kar d n kur ta r la bil di i ni, da ha az ödem ge li ti i ni ve sis to lik k sal ma fonk si yo nun da da ha be lir gin dü zel me sa lan d n gös ter mi ler dir. (23) Re per fü za t n bi le i mi, ok si jen sa lamak, kal si yum gi ri i ni azalt mak, asi do zu gi dermek, öde mi mo bi li ze et mek ve as par tat, glu ta mat gi bi ge rek li sübstrat la r ye ri ne koy mak esas la r na gö re plan lan m t r (24) (Tablo 3). Tab lo 3: Reperfüzyon hasarını azaltıcı Buckberg solüsyonu Prensip Metot Konsantrasyon Oksijen sağlanması Kan 20%-30%Hct Arrestin elde edilmesi KCI 8-10meq/litre Asidozun giderilmesi THAM ph Ca bağlanması CPD mmol/ litre Ca2+ Substrat Aspartate 13 mmol/litre Glutamate 13 mmol/litre Hiperglisemi Glukoz >400 mg/dl Ödemi azaltmak Ozmolarite mosmol Re per füz yo nun sü re si nin ye ter li uzun luk ta ol ma s (20 da ki ka) ve rilen mik tar ka dar önem li dir. (25) Kont rol lü re per füz yon stra te ji sinin bir kaç öge si var d r. Kar diyo pul mo ner bypas s n bi r an ön ce ba la t l ma s ve sol vent ri kü lün vent ile de komp re se edil me si bi rin ci ba sa ma olu tu rur. An teg rad yol ile l k Buck berg So lüs yo nu ve ri le rek di yas tol de ar rest sa la n r ve ATP de po la r ona r l r. Son ra so uk kar di yop le ji ye ge çi le rek ret

10 574 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 rog rad yol dan ko ro ner si nüs ara c l ile özel lik le in farkt böl ge si nin per füz yo nu te min edi lir. Her dis tal anas to moz dan son ra bir da ki ka an teg rad ve bir da ki ka ret rog rad yol ile kar di yop le ji uy gu la n r. Son dis tal anas to moz ya p l d k tan son ra greft ler içe ri sin den ve aor ta dan iki da ki ka sübst rat içe ren s cak kan kar di yop le ji si ve ril dik ten son ra aort klem pi uzak la t r l r. n farkt böl ge si ni bes le yen greft içe ri sinden bu so lüs yo nun ve ril me si ne 50 ml/dk. ola cak e kil de 18 da ki ka de vam edi lir. Son ra prok si mal anas to moz lar ta mam la n r. Ok si jen tü ke ti mi ni azalt mak için kal bin 30 da ki ka da ha bo ça l ma s na izin ve ri lir. Son ra has ta kar di yo pul mo ner bypass tan ç kar t l r. Buck berg So lüs yo nu nun ve tek ni i nin uy gu lan ma s y la akut ko ro ner ok lüz yon la r ta ki ben mi yo kard fonk si yo nu ve mor ta li te de be lir gin dü zel me gös te ril mi tir. Or ta la ma 6 sa at is ke mik kal m, çok da mar has ta l ve kar di yo je nik ok da hil ol mak üze re bü tün has ta gru bun da akut ko ro ner ok lüz yo nu ta ki ben cer ra hi te da vi ile el de edi len mor ta li te %3.9 dur. (21) Has ta la r n pos to pe ra tif or ta la ma ejek si yon frak si yo nu %50 ola rak bu lun mu tur. Bu yön te min uy gulan d bü yük cer ra hi se ri ler de PTCA has ta la r na gö re da ha iyi so nuç lar el de edil mi tir. Özel lik le kar di yo je nik ok te da vi sin de bu yön tem ile el de edi len %9 mor ta li te, yük sek risk gu ru bun da ki hasta lar da cer ra hi nin ön pla na ç k ma s na yol aç m t r. (21) Kli ni i miz de Buck berg Yön te mi 'ni ken di de ne yim le ri miz ve li te ra tür do rul tu sun da ba z de i ik lik ler le uy gu la mak ta y z. n farkt böl ge sin de ha sa r n en a za in di ri le bil me si için kar di yop le ji de retrog rad kom po nen te a r l k ve ri yo ruz. (26) Bu nun ya n s ra ba lan g çta ki s cak kar di yop le ji den son ra so uk kar di yop le ji ye geç me yip s cak kar di yop le ji yi ko ro ner si nüs ba s n c mmhg ola cak e kil de da ha uzun sü re hat ta de vam l ola rak ver me yi ter cih edi yoruz. (26-30) Ay r ca prok si mal anas to moz la r n ya p l ma s s ra s n da

11 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE CERRAHİ TEDAVİ 575 greft ler içe ri sin den nor mal kan ak m ile mi yo kar d n bes len me si ne izin ver di i miz için 20 da ki ka l k ek kar di yop le ji uy gu la ma mak tay z. Uy gu la d m z int ra ope ra tif yak la m lar cer ra hi tek nik bö lümün de an la t l m t r. Akut mi yo kard in fark tü sün de cer ra hi te da vi nin za man la ma sı ve en di kas yon la rı Ko ro ner da ma r n t kan ma s na ba l ola rak kalp ka s n n ölü mü sa at ler ve hat ta gün ler alan di na mik bir sü reç tir. Kli nik ça l ma lar ile is ke mi nin ilk al t sa ati için de sa la nan re per füz yo nun ya rar l ol du u gös te ril mi tir. (19) lk 4-6 sa at içe ri sin de cer ra hi re vas kü la rizas yon ger çek le ti ril di in de mor ta li te ora n n n me di kal te da vi grubu na gö re da ha dü ük ol du u bil di ril mi tir. (5-8) Bu nun la be ra ber ilk 6 sa ati a m has ta lar da cer ra hi te da vi ile in fark tü sün ya y l ma s ön le ne bi lir ve ya me ka nik dola m des tek ci haz la r ölüm cül sey reden bir has ta için tek çö züm ola bi lir. (31) Re per füz yon da trom bo li tik te da vi nin et kin li i bir çok ça l ma ile ka n t lan m t r. GUS TO ça l ma s n da trom bo li tik te da vi nin ilk 1 sa at için de uy gu lan ma s ha lin de en faz la ya rar l l k sa la d be lir tilmi tir. (32,33) Trom bo liz vent ri kül fonk si yo nu nu ve ya a ma ora n n dü zelt me si ne ra men, in farkt ar te ri aç k l %50-85 ara s n da de i mek te dir. (32,33) Ay r ca trom bo li tik te da vi kar di yo je nik ok ta ki hasta lar da sür vi yi dü zelt me mek te dir. (34) Trom bo li tik te da vi nin kont ren di ke ol du u du rum lar da PTCA uy gu la na bi lir. AM son ra s n da PTCA de i ik stra te ji ler ha lin de uy gu lan mak ta d r. Pri mer PTCA so nuç la r trom bo li tik te da vi ye ya k n d r. (35) An cak yir mi dört sa at de vam l ka te te ri zas yon im ka n olan mer kez ler de pri mer PTCA yak la m n n uy gu la na bil me si, bu yön den bir k s t la ma ge tir mek te dir. Kar di yo je nik ok ta ki has ta lar

12 576 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 ise trom bo li tik te da vi den çok PTCA ile te da vi edil me li dir. (36,37) "Res cue" (kur ta r c ) PTCA, ba a r s z trom bo li tik te da vi son ra s is kemi nin de vam et ti i ve ya kli nik tab lo da bo zul ma olan ol gu lar da ya rar sa la ya bil mek te dir. Elek tif PTCA ise tek rar la yan an ji na s olan has ta lar da, has ta ta bur cu edil me den uy gu la na bi lir (Bkz. Bölüm 10b). Anjina, akut mi yo kard in fark tü sü sonras nda de vam eden ko roner ye ter siz li i nin so nu cu ola rak has ta la r n %60 nda sap ta n r. (38) Pos tin farkt anjina in farkt böl ge sin de is ke mi ve uzak is ke mi ola rak iki ka te go ri de ele al n r. Uzak is ke mi da ha bü yük bir risk ta mak ta olup bir ay l k mor ta li te %72 dir. Sa de ce in farkt zo nun da is ke mi si olan has ta lar da ise bu oran %33 ola rak bu lun mu tur. (38) Bu ne denle uzak is ke mi si olan has ta lar da ha ag re sif te da vi edil me li dir. Bu grup has ta lar da cer ra hi en di kas yon ile bir lik te anev riz ma for mas yonu dü ü nü lü yor sa ope ras yo nun da ha ge cik ti ril me si nin do ru olaca n, bu e kil de anev riz mek to mi ya p l r ken anev riz ma n n s n r lar n n da ha iyi ta n na bi le ce i ni dü ün mek te yiz. lk otuz gün içe ri sin de pos tin fark tüs anjina ne de niy le cer ra hi ye gi den has ta lar da ame li yat ris ki nor mal den ha fif çe art m ola rak ka bul edil mek te dir. (29,39-41) TA MI 1-3 ve 5 ça l ma la r akut mi yokard in fark tü sü son ra s trom bo li tik te da vi yi ta ki ben cer ra hi te da vi ile glo bal ve böl ge sel sol vent ri kül fonk si yo nu nun dü zel di i ni göster mi tir. TI MI 2 ça l ma s n da cer ra hi re vas kü la ri zas yo nu ta ki ben mor ta li te %3.9 ola rak bil di ril mi tir.

13 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE CERRAHİ TEDAVİ 577 Kar di yo je nik şok Ta nım Kar di yo je nik ok, kli nik ola rak, sis to lik kan ba s n c n n hi po vole mi ol mak s z n 80 mmhg al t n da ol ma s, pe ri fe rik va zo konst rik siyon ne de niy le ekst re mi te le rin so u ma s, men tal de i ik lik ler ve sa at lik id rar mik ta r n n 20 ml den az ol ma s ek lin de ta n m la n r. He mo di na mik pa ra met re le ri ise kar di yak in dek sin 1.8 lt/dk/m 2 ve at m hac mi in dek si nin 20 ml/m 2 den az, or ta la ma pul mo ner ka piller uç ba s n c n n 18 mmhg den ve sis te mik vas kü ler re zis tan s n 2400 dyn/cm 2 den yük sek olu u dur. Bu has ta lar mi yo kard in farktüs le ri ni s n f la ma da yay g n ola rak kul la n lan Kil lip S n f la ma s na gö re Tip-4 ola rak ta n m la n r lar (22) (Bkz. Bölüm 3 ve 6). Kar di yo je nik ok, mi yo kard in fark tü sü ge çi ren has ta la r n % sin de mey da na gel mek te dir. (42) Ye ni te da vi se çe nek le ri ne ra men mor ta li te si %80 le re ula mak ta d r. (43) Son y l lar da kar di yoje nik ok ora n n da bir dü me sa la na ma ma s n n ne de ni ön ce den has ta ne ye ula a ma dan kay be di len bu has ta la r n im di ge li en im kan lar la da ha çok te da vi olana el de et me sin den dir. Kar di yo je nik ok ge li me si di rekt ola rak ha sar gö ren mi yo kard n de re ce siy le il gi li olup sol vent ri kül mi yo kar d n n en az %40 n n kay be dil me si kar di yo je nik ok ile so nuç la n r. (44-46) Otop si ler de ge nel lik le yay g n üç da mar has ta l sap tan m ol ma s in fark t n ya y l m ile ili ki si ni yan s t mak ta d r. (44) Bu ne den le in farkt ala n n ve in farkt ya y l m n s n r la mak, akut mi yo kard in fark tü sü te da visin de anah tar rol oy nar.

14 578 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 Va zop res sör ve inot ro pik ajan la r n kul la n m, vent ri kül do lum ba s nç la r n n ideal düzeye getirilmesi ve di üre tik ler me di kal te da vinin esas la r n olu tu rur. Kar di yo je nik ok ta me di kal te da vi yük sek mor ta li te ile bir lik te ol du un dan re vas kü la ri zas yon ile bir lik te ABP ve di er me ka nik des tek yön tem le ri nin uy gu lan ma s ter cih edil mesi ge re ken te da vi yak la m d r. Per kü tan kar di yo pul mo ner bypass des te i ile kar di yo je nik ok ge li mi has ta la r n he mo di na mik sta bi li zas yo nu ve böy le ce re vasku la ri zas yo na za man ta n n ma s ama c y la, Obo ve ark.'n n 1998 y l n da yap t k la r ça l ma da, er ken dö nem so nuç la r iyi ol ma s na ra men 20 ay l k ta kip te has ta la r n bü yük k s m n n dü ük de bi ne de niy le kay be dil di i bil di ril mi tir. (47) Kar di yo je nik şok ta re vas kü la ri zas yon Kar di yo je nik ok ta ki has ta lar da ko ro ner anjiyografi ol duk ça dü ük bir risk le ya p la bil mek te dir. (48) Böy le lik le has ta için re vas küla ri zas yo na gi den bir ka p aç l m olur. Er ken gi ri im ve re vas kü lari zas yon, ba a r da en önem li fak tör ler ol ma s na ra men te da vi strate ji le ri ha len tar t ma l d r. GIS SI I ve II ça l ma la r ile kar di yo je nik ok ta trom bo li tik te da vi nin mor ta li te üze ri ne ya ra r ol ma d gös teril mi tir ve ba a r l PTCA da ise mor ta li te %30 a ka dar dü e bil mekte dir. (49,50) An cak PTCA ile has ta ne içi mor ta li te dü me si ne ra men, uzun dö nem mor ta li te yük sek olup 1 y l l k sa ka l m bir ça l ma da %18 bu lun mu tur. (36) ABP ile sta bi li ze edi lip cer ra hi ye al nan kardi yo je nik ok ta ki has ta lar da ise sa ka l m ora n %79 bu lun mu tur, bu oran me ka nik komp li kas yon ge li me mi has ta lar da %40 ile %88 ara s n da de i mek te dir. (19) Guy ton ve ar ka da la r kar di yo je nik ok ta has ta ne içi ya a ma ora n n %88 ola rak bu lur ken üç y l l k

15 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE CERRAHİ TEDAVİ 579 ta kip te geç ölüm gö rül me me si dik kat çe ki ci bir bul gu dur. (51) "Shock Re gistry" ara t r ma c la r n n 1995 y l n da ya y n la d k la r so nuç lar kar di yo je nik ok ta cer ra hi te da vi ile PTCA gru bu na gö re da ha dü ük mor ta li te el de edil di i ni gös ter mek te dir. (52) Kar di yo je nik ok ta ki has ta la r n hep si ön ce lik le anjiyografi ye git me li dir. E er so rum lu lez yon an ji op las ti ile aç la bi lir se ve has ta ka te ter la bo ra tuv ar n da sta bi li ze edi le bi lir se cer ra hi ge cik ti ri le bi lir. E er he mo di na mik bo zul ma de vam edi yor sa, ara dan 6 sa at ten çok za man geç mi ol sa bi le has ta bu ra dan di rekt ola rak cer ra hi ye al n r. Bu ra da ya p lan göz lem ler de pul mo ner ar ter ba s n c 60/30 mmhg dan dü ük ve kar di yak de bi 3lt/dk dan faz la ise er ken ko ro ner bypass gi ri i mi dü ü nü lür. E er he mo di na mi da ha kö tü ise ve özel lik le mikst ve nöz ok si jen sa tü ras yo nu %50 den dü ük se uzun dö nem sol vent ri kül des tek ay g t n n (LVAD) imp lan tas yo nu dü ü nül me li dir. LVAD yer le ti ril me ye ka rar ve ri lir se bu amaç la ha z r lan m has ta skor la ma sis tem le ri dik ka te al n r. Bu skor la ma sis tem le ri end-organ dis fonk si yo nu ve sa kalp ye ter siz li i gi bi risk le ri be lir le mek için ge li ti ril mi ler dir. E er risk sko ru yük sek se LVAD yer le ti rilme si ha lin de yük sek mor ta li te ile kar la l d n dan ön ce has ta n n sta bi li ze edil me si için ça ba har ca n r. E er has ta transp lant ada y olama ya cak sa yak la m n da ha kon ser va tif ol ma s man t k l d r. (17) Kli ni i miz de ya p lan ça l ma da da kar di yo je nik ok ta cer ra hi ye al nan hasta lar da ki mor ta li te %12.5 bu lun mu tur. Bu bul gu la r n n da, kar di yo je nik ok ta ki has ta lar da cer ra hi te da vi di er yön tem le re gö re da ha öne geç mi gi bi gö rün mek te dir; an cak sol vent ri kü lün bü yük k s m n n can l l n yi tir di i va kalar dan çok, me ka nik komp li kas yo na ba l kar di yo je nik ok ge li en has ta lar da cer ra hi te da vi ile da ha iyi so nuç al na bi le ce i ka n s n da y z.

16 580 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 Cer ra hi tek nik AM son ra s er ken dö nem de cer ra hi ye al nan has ta lar da standart ko ro ner bypass cer ra hi si ne gö re fark l yak la m la r n uy gu lanma s ve yük sek risk gru bun da ki bu has ta la ra da ha ti tiz lik le ve ço un luk la za man la ya r a rak mü da ha le edil me si ge re kir. Bir çok mer kez ken di de ne yim le ri do rul tu sun da pro to kol ler ge li ti re rek bu has ta gru bun da da ha ba a r l so nuç lar el de et me ye ça l mak tad r. Bi zim son y l lar da ter cih et ti i miz cer ra hi yak la m lar a a da özet len mi tir. Has ta la ra pre ope ra tif Swan-Ganz ka te te ri ve ya acil du rum lar da int ra ope ra tif pul mo ner ar ter ka te te ri yer le ti ri lir. Kar di yo je nik okta ki ve ilk al t sa at te cer ra hi ye al nan has ta lar da acil ola rak kar di yopul mo ner bypassa gi ri lir. Has ta la r n ta ma m n da 30ºC hi po ter mik kar di yo pul mo ner bypass uy gu la mak ta y z. Kar di yo je nik ok ta ki ve ilk al t sa at te cer ra hi ye al nan has ta lar da in ter nal to ra sik ar ter grefti ni kar di yo pul mo ner bypass ba la d k tan son ra ha z r la ma y ter cih et mek te yiz. Sa üst pul mo ner ven içe ri sin den sol at ri yuma vent yer le tir mek su re tiy le sol vent ri kü lün de komp res yo nu sa la n r. Sol vent ri kü lün de komp res yo nu du var ge ri li mi ni ve ok si jen tü ke ti mi ni azal ta rak mi yo kard ha sa r n ön le me de et ki li olur. Vent ri kü ler de komp res yon me ta bo lik ener ji tü ke ti mi ni %60 ora n n da azaltmak ta d r. Ok si jen tü ke ti mi ni azaltmada di yas to lik ba zal ar rest sa lan ma s ikin ci en önem li yön tem dir ve ila ve %30 luk bir azal ma sa la mak ta d r. Has ta n n ve kal bin so u tul ma s ise yal n z ca ge ri ye ka lan %10 üze rin de et ki li ol mak ta d r ( e kil 2). ABP pre ope ra tif yer le ti ril mi ise pul sa til ak m sa la mak ama c y la ka rdi yo pul mo ner bypass sü re sin ce int ren sek mod da ça l t r l r. Ön ce den ko ro ner re per füz yon ka te te ri ko nul mu ise aor ta ya klemp ko nu lun ca ya ka dar ye rin de b ra k l mak ta d r. Li te ra tür de re per füz yon ka te te ri bu lu nan has ta lar da AM son ra s vent ri kü ler arit mi le rin da ha az

17 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE CERRAHİ TEDAVİ 581 Şekil 2: Çalışan, boş çalışan ve arrest halindeki kalplerde miyokard oksijen tüketimi (MVO 2 ) gö rül dü ü ve böl ge sel du var ha re ket le ri nin da ha iyi ko run du u bildi ril mek te dir. (53) Has ta la r m z n ta ma m n da izo ter mik an teg rad-retrog rad kom bi ne kan kar di yop le ji si pro to ko lü nü uy gu la mak ta y z. n dük si yon da ön ce an teg rad ola rak yak la k 300 ml/dk h z la kan kar di yop le ji sini 3 dk. sü rey le gön de ri yo ruz. Bu s ra da kont rol lü re per füz yon için aort kö kü ba s n c n n ön ce mmhg, son ra mmhg ol ma s n sa la mak ta y z. Da ha son ra ret rog rad yol dan 5 dk. sü re ile ko ro ner si nüs ba s n c mmhg ola cak e kil de, ml/dk. h z la kan kar di yop le ji si uy gu lu yo ruz. da me ola rak da, her 5-10 dk da bir, ret rog rad ola rak, 3 dk. bo yun ca ml/dk. h z la kan kar di yop le ji si ve ri yo ruz. Aort klem pinin kalk mas n ta ki ben sa fen greft ler den he men re per füz yon ba la t l ma s ve prok si mal anas ta moz lar s ra s n da da per füz yo na de vam edil me si is ke mik ha sa r mi ni mu ma in dir me de ya rar l ola bi lir. Kar di yo je nik ok ta ki ve akut ak ci er öde min de ki has ta lar da ult ra filt ras yon uy gula ma s n ter cih edi yo ruz.

18 582 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 AM son ra s ko ro ner cer ra hi sin de üze rin de tar t lan bir nok ta bu has ta lar da acil art lar ne de niy le in ter nal to ra sik ar ter ( TA) kulla n l ma s n n ter cih edi lip edil me ye ce i dir. (52,54) Ka n m z ca bu has ta larda TA kul la n m n dan vaz ge çil me si için ge çer li bir se bep ço un luk la yok tur. TA pre pa ras yo nu ne de niy le re per füz yo nun ge ci ke ce i dü ü nül se de öne ri miz bu i le min kar di yo pul mo ner by-pas sa (KPB) gi ril dik ten son ra ya p l ma s d r. Bu e kil de da ha ön ce de be lirt ti i miz gi bi, mi yo kard ok si jen tü ke ti mi azal mak ta ve TA pre pa ras yo nu için ge çen sü re bü yük önem ta ma mak ta d r. Ay r ca TA kulla n l ma s ha lin de prok si mal anas ta moz ge rek me ye ce in den aort klem pi kal kar kalk maz greft ara c l ile an teg rad re per füz yo nun ba la t l ma s avan ta j n sa lar. Ha yas hi ve ark., 1997 y l n da ya y n la d k la r, ha fif ve ya or ta de re ce de AM ge çi ren has ta lar da sa de ce ar ter yel greft le rin (L TA, sol in ter nal to ra sik ar ter; R TA, sa in ter nal to ra sik ar ter; ve RGEA, sa gast ro epip lo ik ar ter) kul la n m na ili kin 9 ol gu luk de ne yim lerin de ba a r l so nuç lar bil dir mi ler dir. (55) Son y l lar da po pü la ri te ka za nan kar di yo pul mo ner bypass kul lan mak s z n, ça l an kalp te di rekt ko ro ner cer ra hi si yön te mi ni ise Be net ti ve ark. AM ge çi ren 32 has ta ya mor ta li te siz ola rak uy gu la m lar d r. (56) Sa fen ven greft le ri nin prok si mal anas ta moz la r ba z cer rah lar ta ra f n dan aort klemp süresi için de ya p l yor ol sa da, biz aort ka lite si kö tü has ta lar d n da bu yön te mi uy gu la ma mak ta y z. Ter cih et ti i miz yön tem de aort ka nü lü ne ya p lan bir kon nek si yon ara c l ile prok si mal anas to moz lar s ra s n da sa fen greft le ri nin per fü ze edilme si ni sa la ya bil mek te yiz. K sa bir sü re ön ce trom bo li tik te da vi uy gu lan m olan ve cer rahi gi ri im ge re ken has ta lar da ka na ma e i li mi nin yük sek ol ma s ge nel lik le so run o lu tur mak ta d r. Bu du rum da müm kün se cer ra hi gi ri i min 2 gün ka dar ge cik ti ril me si ar zu edil ir ancak, mec bur ka l n d tak dir de Ap ro ti nin, Tran sa min ve ta ze don mu plaz ma kul la n la rak bu has ta lar da ha er ken ope ras yo na al na bi lir ler.

19 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE CERRAHİ TEDAVİ 583 Ka n m z ca AM son ra s cer ra hi ye al nan has ta lar da mi yo kard ko ru ma s has ta l n sey rin de be lir le yi ci rol oy na mak ta d r. zo termik kan kar di yop le ji si mi yo kar d n ih ti ya c olan ok si jen ve di er subst rat la r sa la ya rak ar rest s ra s n da ATP de po la r n n res to ras yonu, kal si yu mun hüc re içi ne gö çü nün azal t la rak kal si yum pa ra doksu nun ön len me si, asi do zun dü zel til me si ve re per füz yon ha sa r n n gi de ril me si ne yar d m c olan "ser best ok si jen ra di kal sca ven ger" sa la ma s gi bi üs tün lük ler ta mak ta d r. AM son ra s er ken dö nem de cer ra hi ye al nan has ta lar da izo ter mik kan kar di yop le ji si nin özel likle ret rog rad ola rak ko ro ner si nüs yo luy la ve ril me si, t ka l ko ro ner ne de niy le an teg rad yol ile eri i le me yen in farkt böl ge si nin özel lik le da ha iyi ko run ma s n sa lar. Aor ta ya klemp ko nul du u an dan itiba ren bir ba k ma bu böl ge nin re per füz yo nu nu sa la ya rak bu ra da ki is ke mi yi son lan d r d dü ü nü le bi lir. Bu re per füz yo nun ae ro bik ar rest ha lin de ki bir kalp te sa la n yor ol ma s, ka n m z ca re per füzyon ha sa r n n en aza indirilmesine ay r ca yar d m c ol mak ta d r. Son 8 y l da li te ra tür de AM son ra s n da ko ro ner cer ra hi si uy gu la nan has ta lar da ret rog rad kan kar di yop le ji si nin sa la d avan taj lar vurgu lan mak ta d r. (26) la ve ola rak kar di yo je nik ok ta ki has ta la r m z da ult ra filt ras yon yön te mi ile hem art m to tal vü cut s v s n n, hem de in farkt ve KPB son ra s n da kan da yük sek mik tar da bu lu nan TNF-α ve in ter lö kin le rin uzak la t r l ma s na yar d m c ol ma ya ça l t k. Mi yo kard in fark tü sü sonras nda ta ki ben an teg rad-ret rog rad kom bi ne kan kar di yop le ji si ile ko ro ner cer ra hi si s tan bul Üni ver si te si Kar di yo lo ji Ens ti tü sü De ne yi mi s tan bul Üni ver si te si Kar di yo lo ji Ens ti tü sü Kalp ve Da mar Cer ra hi si Ana bi lim Da l 'n da A us tos 1993-Ni san 1998 ta rih le ri ara s n da AM s ras n da ilk 6 sa at için de ve bir ay l k dö nem de ko ro ner cer ra hi si uy gu la nan

20 584 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 ve mi yo kard ko run ma s için an teg rad-ret rog rad kom bi ne kan kar di yop leji si tek ni i ter cih edi len top lam 61 has ta ya, cin si yet, es ki M, sol ana ko ro ner (LMCA) lez yo nu, 3 da mar has ta l, vent ri kül fonk si yo nu, ame liyat en di kas yo nu, cer ra hi pro se dür, pos to pe ra tif mor ta li te ve mor bi di te, has ta ne de ka l sü re si aç s n dan ret ros pek tif ola rak in ce len di. Bu in ce leme de, kar di yo je nik ok ta ki has ta lar (grup I), ilk 6 sa at için de cer ra hi ye al nan lar (grup II), ve 6 sa at ile 30 gün ara s n da cer ra hi ye al nan lar (grup III) ek lin de 3 ay r grup olu tu rul du. Has ta lar dan 8 ta ne si kar di yo je nik ok tab lo sun da acil ola rak cer ra hi ye al n d. 16 has ta ya AM bul gu la r ba la ma s n dan iti ba ren ilk 6 sa at için de, 37 has ta ya ise AM yi ta ki ben 1 ay için de ko ro ner bypass uy gu lan d. Grup I de ki 3 has ta AM ye ba l me ka nik komp li kas yon ge li me si, 5 has ta ise int ra aor tik ba lon pom pas ( ABP) ve me di kal te da vi ye ra men he mo di na mi le ri nin sta bi li ze ol ma ma s ne de ni ile ame li yat en di kas yo nu ko nu la rak acil cer ra hi ope ras yo na al n d. lk 6 sa at te cer ra hi ye al nan hasta gru bu muz da or tak özel lik bu has ta la r n an ji yola r n n da ha ön ce ya p lm ve ko ro ner ana to mi le ri nin bi li ni yor ol ma s idi. Bu sa ye de ko ro ner anjiyografi ile za man kay be dil me mi, za ma na kar bu ya r ta en geç 4-5 sa at içe ri sin de re vas kü la ri zas yon he de fi ne ula l m t r. Grup II de ki has tala r n ame li yat en di kas yon la r n u e kil de s ra la ya bi li riz: Anjiyografi sonra s kri tik lez yon la r se be biy le hos pi ta li ze edil mi LMCA ve ya 3 da mar has ta la r n da ope ras yon bek ler ken AM ge li me si (8 has ta), PTCA s ra s nda ve ya son ra s n da komp li kas yon ge li me si (4 has ta), ame li yat için yat r lm has ta lar da pre ope ra tif AM ge li me si (3 has ta), Ön ce den an ji yosu bi li nen ve a r ba la d k tan he men son ra has ta ne ye ge len has ta lar (1 has ta). Grup III te ki has ta la ra, AM son ra s anjina ol ma s ve ya sub mak si mal efor tes ti po zi tif bu lun ma s ; özel lik le 3 da mar has ta l ve ya LMCA lez yonu sap ta na rak ve sol vent ri kül fonk si yo nu bo zuk ol ma s se be biy le ame liyat en di kas yo nu ko nul du. Her 3 grup ta ki has ta la r n pre ope ra tif özel lik leri Tab lo 4 ve 5 te gös te ril mi tir. Bul gu lar Grup I de ki has ta la ra uy gu la nan anas to moz sa y s or ta la ma s 3.25 ± 0.95 idi. Dört has ta da greft ola rak TA kul la n l d. Bir has ta da TA gref ti se qu en ti al ola rak anas to moz lan d. Ek i lem ola rak, pa pil ler kas rüp tü rü ne ba l mit ral ka pak ye ter siz li i olan iki has ta ya mit ral ka pak rep las ma n uy gu lan d ; bir has ta n n ise mi yo kard in fark tü sü son ra s olu an vent ri küler sep tal de fek ti ka pa t l d. Has ta la r n KPB sü re si or ta la ma ± 29.8

21 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE CERRAHİ TEDAVİ 585 Tab lo 4: Grup I e ait preoperatif özel lik ler (Top lam 8 has ta). Yaş (yıl) 67±6.75 Cin siyet (e/k) 3/5 Es ki Mİ 2 has ta LMCA lez yonu 2 has ta 3 damar has talığı 6 has ta IABP 8 has ta Kar diyopul moner resüsitas yon 3 has ta Ak ciğer ödemi 2 has ta Papil ler kas rüp türü 2 has ta Post Mİ VSD 1 has ta Tab lo 5: Grup II ve III e ait preoperatif özel lik ler. Grup II Grup III (16 Has ta) (37 Has ta) Yaş (yıl) 59.5± ±9.56 Cin siyet (e/k) 13/3 28/9 Es ki Mİ 5 10 LMCA lez yonu damar has talığı EF<% Başarısız PTCA 4 - da ki ka, aort klemp sü re si ise or ta la ma 55.3 ± 22.9 da ki ka idi. Se reb ral komp li kas yon ge li en ve tra ke os to mi aç la rak uzun sü re yo un ba k m üni te sin de (YBÜ) ka lan iki has ta n n d n da ki di er has ta la r n or ta la ma YBÜ ka l sü re le ri 4 ± 2.8 gün dü. Pos to pe ra tif dö nem de iki has ta da ventri kü ler arit mi (VA), bir has ta da ise at ri yal fib ri las yon (AF) gö rül dü. On i ki y l ön ce ge çi ril mi in fe ri or M hi ka ye si olan ve akut an te ri or M 'den bir gün son ra ko ro ner cer ra hi si uy gu la nan bir has ta pos to pe ra tif 8. gün de dü ük kalp de bi si ile kay be dil di; has ta n n pre ope ra tif an ji yografik in ce le

22 586 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 me sin de an te ro la te ral böl ge d n da tüm böl ge ler aki ne tik ti, pos to pe ra tif eko kar di yog ra fi sin de ejek si yon frak si yo nu (EF) %14 ola rak tes pit edil di. Grup II'de ki has ta la ra or ta la ma 3.75±1.36 anas to moz ya p l d ; ye di has ta da tek TA; üç has ta da iki ta raf l TA kul la n l d ; iki has ta da ise TA gref ti se qu en ti al ola rak anas to mo ze edil di. Has ta la r n or ta la ma KPB sü resi 107.6±43.7, aort klemp sü re si 47.2±19.7 da ki ka idi. Pos to pe ra tif dö nem de bir has ta da VA, üç has ta da ise AF tes pit edil di, bir has ta ya ise ABP ta k l d. Bu grup ta ki has ta lar da mor ta li te tes pit edil me di. Has ta la r n or ta la ma YBÜ'nde ka l sü re le ri 2.2±2.0, has ta ne de ka l sü re le ri ise 8.2±4.3 gün dü. Grup III'de ki has ta la ra or ta la ma 3.7±1.3 anas ta moz uy gu lan d. On al t has ta da tek ta raf l TA, on üç has ta da iki ta raf l TA gref ti kul la n l d. On bir has ta da TA gref ti se qu en ti al ola rak, bir has ta da ise ar ter yel greft ola rak in fe ri or epi gast rik ar ter kul la n l d. Has ta la r n or ta la ma KPB sü rele ri 128.6±33.4, klemp sü re le ri ise 67±20.1 da ki ka idi. Pos to pe ra tif dö nem de üç has ta ya ABP ta k l d ; üç has ta da akut böb rek ye ter siz li i ge li ti, dört has ta da vent ri kü ler arit mi, al t has ta da ise at ri yal fib ri las yon tes pit edil di; iki has ta kay be dil di. Kay be di len has ta lar dan bi ri 58 ya n da er kek ti. Bu has ta ya pre ope ra tif dö nem de trom bo li tik te da vi uy gu lan m t ve has ta AM son ra s bi rin ci haf ta da ABP des te in de ope ras yo na al n d, has ta da pos to pe ra tif ikin ci gün de akut böb rek ye ter siz li i ge li ti in den he mo di ya liz uy gu lan d. Has ta da ha son ra ki gün ler de sep tik o ka gi re rek pos to pe ra tif yir min ci gün de kay be dil di. Kay be di len di er has ta 72 ya nda er kek ti. Bu has ta n n öz geç mi in de ro ma to id art rit, Kap lan Send ro mu ve kro nik böb rek ye ter siz li i mev cut idi. Has ta n n pre ope ra tif eko kar diyog ra fi sin de ejek si yon frak si yo nu %25 ola rak öl çül dü. Has ta AM sonra s üçün cü gün de ope ras yo na al n d ve has ta ya pe ro pe ra tif ABP ta k l d. Pos to pe ra tif dö nem de Kap lan Send ro mu' na ba l ak ci er prob lem le ri ge li me si ne de niy le uzun sü re me ka nik ven ti las yon ge rek ti. Has ta pos tope ra tif on i kin ci gün de sep sis ile kay be dil di. Grup III de ki has ta la r n or ta la ma YBÜ'nde ka l sü re le ri 3.8±3.8, has ta ne de ka l sü re le ri 12.3±4.9 gün dü. Özet Mi yo kard in fark tü sü nü ta ki ben ko ro ner cer ra hi si uy gu la nan has ta lar yük sek risk li gru bu olu tu rur lar. Gü nü müz de ko ro ner cerra hi sin de ve int ra ope ra tif mi yo kard ko ru ma tek nik le rin de sa la nan

23 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE CERRAHİ TEDAVİ 587 ge li me ler le bu risk azal t l m ol sa da is ke mi ba la d k tan son ra re per füz yo na ka dar ge çen sü re çok bü yük önem ta mak ta d r. Cer ra hi te da vi yi PTCA ve trom bo li tik te da vi ile kar la t ran ran do mi ze ça l ma lar bu lun ma ma s na ra men cer ra hi nin sun du u avan taj la r öy le özet le ye bi li riz. 1) Cer ra hi te da vi t ka l bir ko ro ner ar te ri re vas kü la ri ze et me nin en ke sin yön te mi dir. 2) En uzun aç k kal ma ora n n su nar. n ter nal to ra sik ar ter kul la n lan has ta lar da aç k kal ma ora n 10 y l da %90 n n üze rin dedir. 3) En komp let re vas kü la ri zas yon im ka n ya ra t r. PTCA da uy gun ol ma yan dis tal dar l k la ra ula la bi lir. 4) Kont rol lü re per füz yon ile is ke mik ha sar ge ri dön dü rü lebi lir ve re per füz yon ha sa r azal t la bi lir. De za van taj la r ise öy le s ra la ya bi li riz; 1) Re vas kü la ri zas yo na ka dar ge çen sü re nin s k l k la 6 sa ati a a bil me si. 2) Ka ta ter la bo ra tu va r ve ame li yat ha ne per so ne li nin ha z r du rum da bek le me si ile il gi li lo jis tik ve eko no mik k s t lamalar. 3) Ye ter li ran do mi ze ça l ma la r n ol ma y. So nuç olarak, cer ra hi re vas kü la ri zas yon, uy gun has ta gu ru bunda mü kem mel so nuç lar la ya pı la bil mek te dir. Ço ğu has ta lar da böy le bir ag re sif te da vi yak la şı mı na gerek du yul maz. Ka te ter la bo ra tu va rı na sa hip has ta ne ler de pri mer an ji yop las ti cer ra hi te da vi ye gö re eko no mik açı dan da ha et kin olup ben zer so nuç

24 588 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 lar el de edil me si ni sağ la mak ta dır. Bu nun la be ra ber, me ka nik komp li kas yon lar, kar di yo je nik şok ve sol ana ko ro ner has ta lı ğı ve ya çok da mar has ta lı ğı olan post in fark tüs anjina lı has ta lar er ken cer ra hi te da vi den da ha faz la ya rar gö rür ler.

25 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE CERRAHİ TEDAVİ 589 Kaynaklar 1. American Heart Association: Heart and stroke Facts: Statistical Supplement. Chicago, American Heart Association, Lavie CJ,Gersh BJ: Mechanical and electrical complications of acute myocardial infarction. Mayo Clin Proc 1990;65: Dawson JT, Hall RJ, Hallman GL, Cooley DA: Mortality in patients undergoing coronary artery bypass surgery after myocardial infarction. Am J Cardiol 1974;33: Levine FH, Gold HK, Leinbach RC, et al: Safe early revascularization for continuing ischemia after myocardial infarction. Circulation 1979;60 (suppl I): Guyton RA, Arcidi JM, Langford DA, Morris DC, Liberman HA, Hatcher CR: Emergency coronary bypass for cardiogenic shock. Circulation 1987;76 (suppl V): V Dewood MA, Spores J, Berg R, Kendall RW, Grunwald RP, Selinger SL, Hensley GR, Sutherland KI, Shields JP: Acute myocardial infarction: a decade of experience with surgical reperfusion in 701 patients. Circulation 1983;68 (suppl II), II Allen BS, Buckberg GD, Fontan FM, Kirsh MM, Popoff G, Beyersdorf F, Fabiani JN, Acar C: Superiority of controlled surgical reperfusion versus percutaneous transluminal coronary angioplasty in acute coronary occlusion. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;105: Berg R, Selinger SL, Leonard JJ, Grunwald RP, O Grady WP: Immediate coronary artery bypass for acute evolving myocardial infarction. J Thorac Cardiovasc Surg 1981;81: Spencer FC: Emergency coronary bypass for acute infarction: an unproved clinical experiment. Circulation 1983; 68(suppl II):II Donatelli F, Benussi S, Triggiani M, Guarracino F, Marchetto G, Grossi A: Surgical treatment for life-threatening acute myocardial infarction: a prospective protocol. Eur J Cardiothorac Surg 1997;11(2): Von Segester LK, Popp J, Amann FW, Turina MI: Surgical revascularization in acute myocardial infarction. Eur J Cardiothorac Surg 1994;8(7):363-8; discussion Rahimtoola SH: The hibernating myocardium. Am Heart J 1989; 117: Rahimtoola SH: The hibernating myocardium in ischemia and congestive heart failure. Eur Heart J 1993;14(suppl A): Bolli R: Mechanism of myocardial stunning. Circulation 1990;82:723.

26 590 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR' Marban E: Myocardial stunning and hibernation: the physiology behind the colloqualisms. Circulation 1991;83: Conti CR: The stunned and hibernating myocardium: a brief review. Clin Cardiol 1991;14: Ashton RC,Oz MC, Rose EA: Surgery for acute myocardial infarction-cardiogenic shock. in Cardiac Surgery in the Adult. Ed. Edmunds HL. McGraw-Hill Reimer KA, Jennings RB: The wavefront phenomenon of myocardial ischemic cell death: II. Transmural progression of necrosis and collateral flow. Lab Invest 1979;40: DeWood MA, Notske RN, Hensley GR, et al: Intraaortic balloon counterpulsation with and without reperfusion for myocardial infarction shock. Circulation 1980;61: Buckberg GD: Studies of controlled reperfusion after ischemia: I. When is cardiac muscle damaged irreversibly? J Thorac Cardiovasc Surg 1986;92: Allen BS, Buckberg GD, Fontan FM, et al: Superiority of controlled surgical reperfusion versus percutaneous transluminal coronary angioplasty in acute coronary occlusion. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;105: Kilip T III, Kimball JT: Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit: a two-year experience with 250 patients. Am J Cardiol 1972;20: Vinten-Johansen J, Buckberg GD, Okamoto F et al: Studies of controlled reperfusion after ischemia: V. Superiority of surgical versus medical reperfusion after regional ischemia. J Thorac Cardiovasc Surg 1986;92: Vinten-Johansen J, Rozenkranz ER, Buckberg GD, et al: Studies of controlled reperfusion after ischemia: VI.Metabolic and histochemical benefits of regional blood cardioplegic reperfusion without cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101: Allen BS, Okamoto F, Buckberg GD, et al: Studies of controlled reperfusion after ischemia: XII. Effects of duration of reperfusate administration versus reperfusate dose on regional,functional, biochemical and historical recovery. J. Thorac Cardiovasc Surg 1986;92: Haan C, Lazar HL, Bernard S, Rivers S, Zallnick J, Shemin RJ: Superiority of retrograde cardioplegia after acute coronary occlusion Ann Thorac Surg 1991;51(3): Bufkin BL, Mellitt RJ, Gott JP, Huang AH,Pan-Chih, Guyton RA: Aerobic blood cardioplegia for revascularization of acute infarct: effect of delivery temperature. Ann Thorac Surg 1994;58(4):

27 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE CERRAHİ TEDAVİ Rashid A, Jackson M, Page RD, Desmond MJ, Fabri BM: Continuous warm versus intermittent cold blood cardioplegia for coronary bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction. Eur J Cardiothorac Surg 1995;9(8):405-8; discussion Horsley WS, Whitlark JD, Hall JD, Gott JP, Pan-Chih, Huang AH, Park Y, Jones DP, Guyton RA: Revascularization for acute regional infarct: Superior protection with warm blood cardioplegia. Ann Thorac Surg 1993;56: Bilal MS, Akçevin A, Türkoğlu T, ve ark.: Antegrad-Retrograd devaml oksijenlenmiş s cak kan kardiyoplejisinin miyokard korunmas ndaki yeri. GKD Cer. Derg. 1992;1: Ashton RC, Oz MO, Rose EA: Surgery for acute myocardial infarction-cardiogenic shock in Cardiac Surgery in the Adult. Ed. Edmunds HL. McGraw-Hill. 1997, p The GUSTO Angiographic Investigators: The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary patency, ventricular function, and survival after acute myocardial infarction. N Eng J Med 1993;329: The GUSTO Investigators: An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Eng J Med 1993;329: Col NF, Gurwitz JH, Alpert JS, Goldberg RJ: Frequency of include of patients with cardiogenic shock in trials of thrombolytic therapy. Am J Cardiol 1994;73: Gibbons RJ, Holmes DR, Reeder GS, et al: Immediate angioplasty compared with the administration of a thrombolytic agent followed by conservative treatment for myocardial infarction. N Eng J Med 1993;328: Lee L, Bates ER, Pitt B, et al: Percutaneous transluminal coronary angioplasty improves survival in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Circulation 1988;78: Lee L, Erbel R, Brown TM, et al: Multicenter registry of angioplasty therapy of cardiogenic shock: initial and long-term survival. J Am Coll Cardiol 1991;17: Schuster EH, Bulkley BH: Early post-infarction angina: ischemia at a distance and ischemia in the infarct zone. N Eng J Med 1981;305: Lichtenstein SV, Abel JG, Salerno TA: Warm heart surgery and results of operation for recent myocardial infarction. Ann Thorac Surg 1991;52: Kaul TK, Fields BL, Riggins SL, et al: Coronary artery bypass grafting within 30 days of an acute myocardial infarction. Ann Thorac Surg 1995;59(5): Lee JH, Murrell HK, Strony J, Cmolik B, Nair R, Lesnefsky E, Chavez A, Van

28 592 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 Heeeckeren DW, Geha AS: Risk analysis of coronary bypass surgery after acute myocardial infarction. Surgery 1997;122(4):675-80; discussion Gacioch GM, Ellis SG, Lee L, et al: Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: the use of coronary angioplasty and the integration of the new support devices into patient management. J Am Coll Cardiol 1992;19: Goldberg RJ, Gore JM, Alpert, JS et al: Cardiogenic shock after acute myocardial infarction. N Eng J Med 1991;325: Page DL, Caulfield JB, Kastor JA, et al: Myocardial changes associated with cardiogenic shock. N Engl J Med 1971;285: Alonso DR, Scheidt S, Post M, Killip T: Pathophysiology of cardiogenic shock: quantification of myocardial necrosis, clinical, pathologic and electrocardiographic correlations. Circulation 1973;48: Wackers FJ, Lie KI, Becker AE, et al: Coronary artery disease in patients dying from cardiogenic shock or congestive heart failure in setting of acute myocardial infarction. Br Heart J 1976;38: Obo H, Kozowa S, Asada T, Mukohara N, Higami T, Gan K, Iwahashi K, Nohara H, Ogawa K: Emergency percutaneous cardiopulmonary bypass support for acute myocardial infarction. Surg Today 1998;28(8): Webb JG: Interventional management of cardiogenic shock. Can J Cardiol 1998;14(2): Gruppo Italiano Per lo Studio della Streptokinasi nell Infarto Miocardio (GISSI): The effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Lancet 1986;1: Gruppo Italiano Per lo Studio della Streptokinasi nell Infarto Miocardio (GISSI): GISSI-2: a factorial randomized trial of altepase versus streptokinase and heparin versus no heparin among 12,490 patients with acute myocardial infarction. Lancet 1990;336: Guyton RA, Arcidi JM, Langford DA, et al: Emergency coronary bypass for cardiogenic shock. Circulation 1987;76 (suppl V): V HochmanJS, Boland J, Sleeper LA, Porway M, Brinker J, Col J, Jacobs A, Slater J, Miller D, Wasserman H: Current spectrum of cardiogenic shock and effect of early revascularization on mortality. Results of an International Registry. Circulation 1995;91(3): Caes FL, Van Nooten GJ: Use of internal mammary artery for emergency grafting after failed coronary angioplasty. Ann Thorac Surg 1994;57: Sergeant P, Blackstone E, Meyns B: Early and late outcome after CABG in patients with evolving myocardial infarction. Eur J Cardiothorac Surg 1997;11(5):

29 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE CERRAHİ TEDAVİ Hayashi S, Sasaki M, Kawamoto J: Urgent coronary artery bypass surgery by only arterial graft for acute myocardial infarction. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi 1997;45(7): Benetti FJ, Mariani MA, Ballester C: Direct coronary surgery without cardiopulmonary bypass in acute myocardial infarction. J Cardiovasc Surg (Torino) 1996;37(4):391-5.

30 594 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99

31 15 B AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE MEKANİK KOMPLİKASYONLARIN CERRAHİ TEDAVİSİ Doç. Dr. Mehmet Salih B LAL stanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dal Postinfarktüs ventriküler septal rüptür Vent ri kü ler sep tal rüp tür akut mi yo kard in fark tü sün den ge nellik le 1-7 gün son ra gö rü len cid di bir komp li kas yon dur. E er 4-6 haf ta y geç mi se kro nik ola rak ni te len di ri lir. Bu komp lik las yo nun te da vi si Co oley in ilk ba a r l cer ra hi onar m ger çek le tir di i 1956 y l na ka dar me di kal ve pal ya tif idi. (1) 1960 l y l lar da ope ras yo nun ba a r l ola bil me si için vent ri kü ler sep tal rüp tür (VSR) ge li tik ten son ra 1 ay ve ya da ha uzun sü re ha yat ta ka la bi len has ta la r n cer ra hi te da vi ye al n ma s gö rü ü be nimsen mek tey di. (2-4) Da ha son ra ki y l lar da VSR nin da ha er ken te his edi le bil me si sa ye sin de he mo di na mik bo zul ma mey da na gel di in de bek le me den cer ra hi te da vi ye al ma gö rü ü ha kim ol du. (5-7) He imbec ker ve ark. VSR li has ta lar da in fark tek to mi ile bir lik te uy gu la nan

32 596 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 ona r m sa ye sin de el de et tik le ri ba a r l so nuç la r 1968 y l n da ya y n la d lar. (8) Özel lik le son 15 y l da VSR li va ka la r n bü yük ço unlu un da acil cer ra hi gi ri im ge rek ti i ko nu sun da gö rü bir li i olu mu tur. Özel lik le son y l lar da, ye ni cer ra hi yak la m lar, ge li ti ril mi pros te tik ma ter yal ler, da ha iyi mi yo kard ko ru ma s ile bir lik te pe ri ope ra tif me ka nik ve far ma ko lo jik des tek yön tem le ri sa ye sin de bu yük sek risk li has ta gru bun da da ha ba a r l so nuç lar el de edilmek te dir. AM ge çi ren has ta la r n %1-2 sin de VSR ile kar la l r ve bu komplikasyon AM son ra s er ken ölüm le rin yak la k %5 in den so rum lu dur. (9,10) n fark tüs ile rüp tür ara s n da ki or ta la ma za man 2-4 gün ol mak la be ra ber bu sü re bir kaç sa at ka dar k sa ve ya iki haf ta ka dar uzun da ola bi lir. (10,11) VSR, er kek ler de, bi rin ci in fark tüs ten son ra ve or ta la ma 65 ya ci va r n da da ha s k gö rü lür. (3,10,12) Son on y l da mi yo kard in fark tü sü nün ya y l m s ra s n da hi per tan si yo nun ve is ke mi nin da ha ag re sif far ma ko lo jik yön tem ler le kont rol al t na al n ma s ve trom bo li tik te da vi sa ye sin de VSR s k l n da ha fif bir azal ma ol du u be lir til mek te dir (13) (Bkz. Bölüm 8). VSR li has ta la r n anjiyografik in ce len me sin de da ha az yay g n ko ro ner ar ter has ta l, da ha az ge li mi sep tal kol la te ral ler ve ge nel lik le tam t ka l bir ko ro ner ar ter ile kar la l r. (14,15) Va ka la r n yak la k %60 n da VSR sep tu mun an te ro api kal böl ge sin de ye r a l r. Bu an te ri or sep tal rüp tür ler sol ön inen ko ro ner ar te rin t kan ma s ndan kay nak lan mak ta d r. Va ka la r n %20-40 n da ise VSR, do mi nant bir sa ko ro ner ar te rin ve ya da ha az s k l k la sir kumf leks ar te rin ok lüz yo nu na ba l ola rak in fe ro sep tal in fark tü sü ta ki ben pos te ri or sep tum da mey da na ge lir. (16)

33 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE CERRAHİ TEDAVİ 597 Patogenez ve patofizyoloji VSR ye yol açan in fark tüs trans mu ral ve ge nel lik le ol duk ça yayg n olup sol vent ri kül du va r n n or ta la ma %26 s n kap sar. (10) An teri or VSR ge li en has ta lar da VSR ge li me yen has ta la ra gö re da ha çok sa vent ri kül in fark tü sü nün e lik et ti i, pos te ri or VSR ge li en ler de de rüp tür ge li me yen in fe ri or in fark tüs le re oran la da ha çok sol ventri kül ha sa r n n bu lun du u tes pit edil mi tir. (17) Ba z kalp ler de rüp tür ge li ir ken di er le rin de ol ma ma s he nüz tam ola rak aç k lan m de il dir. n fark t n ya y l m s ra s n da mi yo sitle rin kay ma s ka n n nek ro tik mi yo kar d dis se ke ede rek sa vent ri kül ve ya pe ri kard bo lu u na gir me si ne yol aç mak ta d r. (18,19) Kar di yo miyo sit le rin hya lin de je ne ras yo nu ve so nuç ta par ça lan ma s ile bir lik te en zi ma tik yol la sin di ril me si fis sür ler olu ma s na ne den ola rak rüptü rü ko lay la t ra bi lir. (20) VSR iki tip te mey da na ge le bi lir: Ba sit de fekt di ye ta n m la nan tip ge nel lik le an te ri or sep tum da olu mak ta ve için den kan di rekt ola rak ser best çe ge çe bil mek te dir. Komp leks tip ise da ha çok in fe ri or septum da olu mak ta ve pri mer sep tal de fekt ten uzak bir dis sek si yon trak t içer mek te dir. (21) Mul tipl de fekt ler bir bir le rin den bir kaç gün aray la or ta ya ç ka bil mek te olup va ka la r n %5-11 in de kar la l r. VSR li has ta lar ya a d k la r tak tir de vent ri kü ler anev riz ma ge li me ora n rüp tür ge li me yen has ta la ra gö re çok da ha yük sek tir. (22-24) Özel lik le pos te ri or sep tum da mey da na ge len VSR ler de pa pil ler kas in fark t ve ya dis fonk si yo nu na ba l ola rak mit ral ye ter siz li i e lik ede bi lir. VSR li has ta la r n %33 ün de sol vent ri kül dis fonk si yo nu na se kon der ola rak bel li de re ce de fonk si yo nel mit ral ye ter siz li i mevcut olup de fek tin ta mi rin den son ra ge nel lik le dü zel mek te dir. (14) Kon jes tif kalp ye ter siz li i ve kar di yo je nik ok, VSR den son ra ki

34 598 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 kli nik tab lo nun en önem li be lir le yi ci le ri dir. Bun la r n olu ma s in farkt ala n n n ge ni li i ve sol dan sa a an t n mik ta r na ba l d r. An te ri or sep tal rüp tür ler de sol vent ri kül dis fonk si yo nu, pos te ri or rüp tür ler de ise sa vent ri kül dis fonk si yo nu da ha önem ta r. Soldan sa a an t n mik ta r na ba l ola rak he mo di na mik yü kün art ma s za ten akut in fark tüs ve muh te me len sol vent ri kül anev riz ma s ve de mit ral ye ter siz li i ne de niy le s k n t da ki kal bi da ha da zor du ru ma dü ü rür. Bu du rum dü ük kalp de bi si ve ni ha ye tin de pe ri fe rik or gan ye ter siz li i ile so nuç la n r. Tanı Ti pik ola rak, AM ge çir dik ten son ra he mo di na mi si kont rol al t n da ki bir has ta da ani he mo di na mik bo zul ma ile bir lik te ye ni bir sis to lik üfü rüm ve tek rar gö üs a r s n n or ta ya ç k ma s ek lin de gö rü lür. Üfü rüm ge nel lik le ka ba ve pan sis to lik ka rak ter de olup en i yi ster nu mun sol ke na r n da i i ti lir ve ge nel lik le trill e lik eder. Pulmo ner ödem ge li me si akut mit ral ye ter siz li in de VSR ye gö re da ha h z l ve id det li olur. Ay r ca akut mit ral ye ter siz li in de ki sis to lik üfü rüm apeks te da ha iyi i i ti lir ve da ha yu mu ak ka rak ter de olup ge nel lik le trill e lik et mez. EKG de be lir le nen in fark tüs lo ka li zas yo nu ge nel lik le bir lik te olan VSR nin ye ri ni de yan s t r. Gö üs fil min de ge nel lik le art m ak ci er vas kü la ri te si ve nöz hi per tan si yon bul gu la r na e lik eder. VSR da ha çok an te ri or mi yo kard in fark tü sü ve ile ti bo zuk lukla r ile be ra ber iken pa pil ler kas rüp tü rü in fe ri or in fark tüs ile da ha s k gö rü lür ve ile ti bo zuk luk la r e lik et mez. An cak, VSR ile pa pil ler kas rüp tü rü nün bir lik te bu lu na bi le ce i de ha t r da tu tul ma l d r.

35 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE CERRAHİ TEDAVİ 599 Ya k n za ma na ka dar, Swan-Ganz ka te te ri kul la na rak ya p lan sa kalp ka te te ri zas yo nu, VSR ile mit ral ye ter siz li ini ay r ma da en ge çer li yön tem di. Sa at ri yum ile pul mo ner ar ter ara s n da ok si jen sa tü ras yo nun da %9 dan faz la bir ar t ol ma s sol dan sa a ant ol du u nu ka n t lar. Ok si jen sa tü ras yo nu ör nek le ri al na rak he sap la nan pul mo ner sis te mik ak m oran la r (Qp/Qs) ile de fek tin ge ni li i aras n da ka ba bir ko re las yon var d r. Akut mit ral ye ter siz li in de pulmo ner uç ba s nç tra se si dev V dal ga s gös te rir. Trans to ra sik ve tran sö zo fa ji yal eko kar di yog ra fi ve renk li ak m Dopp ler ile VSR ta n s n da bü yük ge li me sa lan m t r. (25) Eko kar diyog ra fi de fek ti be lir le mek le kal ma y p, ay r ca de fek tin ye ri ni ve bü yük lü ü nü, sa ve sol vent ri kül fonk si yon la r n, pul mo ner ar ter ba s n c n gös te rir. Ay r ca bir lik te bu lu nan mit ral ye ter siz li i ve ya sol vent ri kül ser best du var rüp tü rü hak k n da bil gi ve rir. Eko kar diyog ra fi sa ye sin de VSR li has ta lar da Swan-Ganz ka te te ri ile za man kay be dil mek si zin cer ra hi te da vi h z lan d r l m olur. Pre ope ra tif sol kalp ka te te ri zas yo nu ve ko ro ner anjiyografi ge rek li li i, üze rin de tar t lan bir ko nu dur. VSR li has ta la r n %60 ndan faz la s n da ba ka bir ko ro ner ar ter de de önem li dar l k bu lun du u gös te ril mi tir. (26) Ko ro ner bypass ya p l mak s z n cer ra hi te da vi uy gu la nan has ta la ra gö re bypass ya p lan lar da uzun dö nem ha yat ta kal ma ora n n n art t bil di ril mek te dir. (27) Bu ne den le pre ope ra tif ko roner anjiyografi ya p l ma s gö rü ü da ha çok be nim sen mek te dir. (28) Ölüm ris ki, VSR ge li tik ten son ra ki er ken dö nem de en yük sek olup gi de rek aza l r. VSR li has ta la r n %25 i ilk 24 sa at içe ri sin de, %50 si bir haf ta da, %80 i bir ay da kay be di lir ken sa de ce %7 si bir y l dan da ha uzun ya ar. (3,29)

36 600 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 Tedavi Has ta la r n an cak kü çük bir k s m n da cer ra hi te da vi yi ge cik tirme nin müm kün ol du u es ki y l lar da ki deneyim ler le an la l m t r. Bu yüz den er ken cer ra hi yak la m son y l lar da ka bul gör mek te dir. Kon jes tif kalp ye ter siz li i nin bu lun ma s, BUN de e rin de yük sel me, id rar mik ta r n n s n r da ol ma s ve has ta n n sta bi li ze edil me sin de s k n t ha lin de he men cer ra hi te da vi uy gu lan ma l d r. nt ra aor tik ba lon pom pa s he mo di na mik bo zul ma y ge çi ci ola rak dü zelt ti inden bu sta bil dö nem pre ope ra tif sol kalp ka te te ri zas yo nu na f r sat ya ra t r an cak ame li ya t faz la ge cik tir mek do ru de il dir. Çün kü VSR li has ta lar na di ren kalp ye ter siz li in den ama s k l k la kar di yo jenik o kun so nu cun da ge li en end-or gan ye ter siz li in den ölür ler. Er ken ope ras yon sa ye sin de o kun sü re si k sal t l m olur. Bu ne denle, ir re ver sibl or gan ha sa r ge li me den has ta y cer ra hi ye al ma prensi bi gü dül me li ve hiç bir has ta acil ope ras yo na al n ma s n ön le ye cek ka dar kö tü du rum da di ye ni te len di ril me me li dir. Sa de ce, hiç he modi na mik des tek ge rek mek si zin ta ma men sta bil du rum da ki çok az sa y da has ta yi ne has ta ne de ya t sü re si için de ol mak üze re elek tif ope ras yo na aday ola bi lir. Bu grup ta ki has ta la r n ora n n n %5 ten az ol du u bi lin mek te dir. Na di ren cer ra hi ye re fe re edil me sin de ge cikme ol mu ve mul ti or gan bo zuk lu u ge li mi ve ya sep tik tab lo da ki has ta lar da cer ra hi te da vi ge nel lik le ba a r l ola ma d n dan bu hasta la r uzun dö nem int ra aor tik ba lon pom pa s ile des tek le ye rek or gan ye ter siz lik le ri ni ge ri dön dü rüp in fek si yo nun kont ro lün den son ra cer ra hi te da vi yak la m be nim se ne bi lir. Has ta lar da s k l k la kon jes tif kalp ye ter siz li i ve dü ük kalp de bi si ile kar la l d n dan pre ope ra tif yo un bir te da vi ye ih ti yaç du yar lar. Pre ope ra tif te da vi nin pren sip le ri öy le özet le ne bi lir. 1) Sis te mik vas kü ler re zis tan s azalt mak ve bu e kil de sol dan sa a an

37 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE CERRAHİ TEDAVİ 601 t dü ür mek; 2) Yeterli pe ri fe rik or gan per füz yo nu nu sa la ya cak kalp de bi si ve ar ter yel kan ba s n c n de vam et tir mek; 3) Ko ro ner kan ak m n dü zelt me ye ça l mak. Bun lar en iyi ABP ile sa la n r. ABP sol vent ri kül af ter lo ad unu azal t r, kalp de bi si ni art r r ve soldan sa a an t dü ü rür. (30) Mi yo kard ok si jen tü ke ti mi ni azal t r ken mi yo kard ve pe ri fe rik or gan per füz yo nu nu dü zel tir. not ro pik ajan lar ve di üre tik ler ile far ma ko lo jik te da vi he men ba la t l ma l d r. Va zo di la tör le rin kul la n m te orik aç dan ya rar l ol sa bi le ge nel lik le kan ba s n c n da dü me ya ra t p ko ro ner per füz yo nu da azalt t k la r n dan kö tü to le re edi lir ler. Ha t r da tu tul ma s ge re ken far ma ko lo jik te da vi ame li yat ön ce si has ta y des tek le mek için kul lan l ma l ve ame li yat bu ne den le ge cik ti ril me me li dir. Operatif teknikler Te mel pren sip ler öy le s ra la na bi lir: - H z l bir e kil de kar di yo pul mo ner bypass a ge çil me si, ti tiz bir e kil de mi yo kard ko ru ma s - n fark tü sün ye ri ni be lir le ye rek tran sin farkt yak la m - Anev riz ma ge li me si ne izin ver me mek ve ge cik mi rüp türden ka ç n mak için in farkt ke nar la r n n ye ter li de re ce de ek size edil me si (31) - Mit ral pa pil ler kas la r n göz den ge çi ril me si ve rüp tür var sa mit ral valv rep las ma n - Sep tal rüp tür ka pa t l r ken ger gin lik olu ma ma s için ya ma kul la n l ma s - Tef lon des tek li di ki ler kul la n l ma s, di ki le rin tam ka l n l kta ve can l do ku dan ge çe cek e kil de uzak tan mat ress ola rak al n ma s ve de vam l di ki tek ni in den ka ç n l ma s

38 602 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 - n fark tek to mi yi ka pa t r ken ger gin lik ya rat ma mak için ye terli bü yük lük te ya ma kul lan mak - Kro nik le mi va ka lar da sa at ri al yak la m dü ü nü le bi lir. Özel lik le vent ri kü ler anev riz ma ve ya ser best du var in fark tüsü e lik et mi yor sa ve de fekt mus kü ler sep tu mun or ta k sm n da, in let sep tum da ve ya su ba or tik ve memb ra nöz böl gede ye r a l yor sa bu yak la m uy gun ola bi lir. (32) Has ta kar di yo pul mo ner bypass tan ç ka rken tran sö ze fa ji yal eko kar di yog ra fi vent ri kül fonk si yon la r ve bo yut la r, re zi dü el shunt olup ol ma d ve mit ral ye ter siz lik yö nün den çok fay da l bil gi ler ve rir. Bu a a ma da en s k kar la lan iki sorun dü ük kalp de bi si ve ka na ma d r. Dü ük kalp de bi si ile kar la l d n da ABP, e er ön ceden ta k l ma m sa, yer le ti ri lir. Pos te ri or de fekt ler de özel lik le sa vent ri kül dis fonk si yo nu prob lem ya ra ta bi lir. Vo lüm ve ril me si, inotro pik des tek, asi do zun ve hi pok si nin dü zel til me si ye ter li fay da sa la maz sa bu du rum da pul mo ner ar ter içe ri si ne pros tag lan din, sol at ri um içe ri si ne no rad re na lin per füz yo nu ya rar l ola bi lir. Nit rik ok sit in ha las yo nu pul mo ner vas kü ler re zis tan s dü ü re rek sa ventri kül dis fonk si yo nu nu dü zelt me de et ki li olur. nt ra ve nöz ade no sin ile de ben zer et ki el de ede rek sis te mik kan ba s n c n da dü me ol mak s z n kar di yak out putun yük sel di i gös te ril mi tir. (33) E er tüm ön lem le re ra men has ta pom pa dan ç kar t la m yor ise ve has ta genç ise vent ri kü ler des tek ay g t la r n n kul la n m dü ü nül me li dir. Ka na ma prob le mi ni azalt mak için ap ro ti nin ve ya tran sa min yard m c ola bi lir. Pos to pe ra tif fu ro se mid ve man ni tol per füz yo nu ile id rar at m n n yük sek tu tul ma s na ça l l r. Apikal septal rüptür: Bu du rum da api kal am pu tas yon ile nek ro tik do ku ek si ze edi lir. Sa ve sol vent ri kül du var la r api kal sep tu ma yakla t r la rak di ki lir ( e kil 1).

39 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE CERRAHİ TEDAVİ 603 LV RV Ao LAD LV RV RV: Sağ ventrikül LV: Sol ventrikül Ao: Aorta LAD: Sol ön iner koroner Şekil 1: Apikal septal rüptürün onarımı

40 604 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 Anterior septal rüptür: Bu de fekt le re tran sin farkt in siz yon ve in fark tek to mi ile yak la l r. An te ri or de fekt le rin ço u nun ka pa t l mas n da pros te tik ya ma kul la n m na ih ti yaç var d r. Tef lon des tek ler sa vent ri kül ta ra f n da ya ma ise sol vent ri kül ta ra f n da ka la cak e kil de ona r m ya p l r. Vent ri kü lo to mi ise tef lon strip ler kul la na rak çift s ra ka pa t l r ( e kil 2). Posterior septal rüptür: Sol vent ri kül üze rin den tran sin farkt in siz yon ya p l r. n farkt do ku su nun sol vent ri kül ta ra f n da ki k s m ek si ze edi lir. Pa pil ler kas rüp tü rü var sa mit ral valv rep las ma n ya p l r. E er de fekt faz la sep tal do ku kay b içer mi yor sa ve sep tu mun ser best du var dan ay r l ma s bi çi min dey se ya ma kul lan mak s z n ka pa t la bi lir. An cak bi zim ter ci hi miz ta mir s ra s n da ger gin li i en aza in dir mek için pros te tik ya ma kul la n l ma s d r. Di ki ler sep tu mun sa vent ri kül ta ra f n dan ve sa ventr ikül ser best du va r n dan al na rak ve ya ma sol vent ri kül ta ra f n da ka la cak e kil de ona r m ya p l r. Ventri kü lo to mi nin ka pa t l ma s n da ge nel lik le ya ma kul la n l ma s ge rek lidir ( e kil 3). İnfarktı dışarda bırakma yöntemiyle endokardiyal yama onarımı: Sol vent ri kül fonk si yon la r n n ko run ma s n da sol ventri kül ge omet ri si nin mu ha fa za edil me si nin bü yük önem ta d dü ün ce si en do kar di yal ya ma ona r m tek ni i nin esa s n olu tu rur. Da vid ve Co oley ta ra f n dan ilk ola rak uy gu la nan bu yön tem vent rikü ler anev riz ma lar da uy gu la nan Dor un en do anev riz mo ra fi tek ni inin VSR ye uy gu la nan ek li ola rak ni te len di ri le bi lir. (34-36) Bu ra da int ra ka vi ter ola rak yer le ti ri len en do kar di yal bir ya ma ile in farkt do ku su ha riç te b ra k l mak ta, sep tal de fekt ka pa t l ma y p yük sek sol vent ri kül ba s n c n n d n da kal mak ta d r. Son y l lar da bu yön tem ile ba a r l so nuç lar bil di ril mek te dir. (37) An te ri or VSR ler de bu tek nik le ön ce apeks ten ba la ya rak, sol ön

41 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE CERRAHİ TEDAVİ 605 Ao PA LAD LV A Şekil 2: Anterior septal rüptürün yama ile onarımı C B PA: Pulmoner arter

42 606 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 A B C D E Şekil 3: Posterior septal rüptürün yama ile onarımı

43 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE CERRAHİ TEDAVİ 607 inen ar te re pa ra lel an cak 2cm ka dar uzak ta bir vent ri kü lo to mi ya p l r. Glu te ral de hid ile i lem gör mü do muz pe ri kar d, sol vent ri kül içe risin den gö rü len in fark t n ek li ne gö re an cak on dan 1-2cm da ha bü yük ola cak e kil de ke si le rek ha z r la n r. Bu ya ma ge nel lik le oval e kil de olup 4x6 cm bo yut la r n da d r. Pe ri kar di yal ya ma ön ce sep tal in fark t n et ra f n da bu lu nan sa l k l mi yo kar da 3.0 pro len sü tür ile de vam l olarak di ki lir. Tek tek tef lon des tek li mat ress sü tür ler ile bu ra s desteklenir. Son ra sü tür hat t an te ro la te ral du va r n in fark tüs lü ol ma yan böl gesi ne ta n r. Böy le lik le in farkt l sol vent ri kül mi yo kar d içer me yen ye ni bir vent ri kül ka vi te si olu tu rul mu olur. Son ra sol vent ri kü lo to mi ge nel lik le ya ma kul lan mak s z n tef lon felt kul la n la rak çift s ra pri mer ola rak ka pa t l r ( ekil 4). Pos te ri or sep tal de fekt li has ta lar da ar ka inen ko ro ner ar ter den 1-2 mm me sa fe de ol mak üze re in fe ri or du va ra vent ri kü lo to mi ya p l r. Bu in siz yon prok si mal de mit ral anu lu su na, dis tal de ise vent ri kül apek si ne do ru iler le ti lir. Pos te ro la te ral pa pil ler ada le ye za rar ve ril meme ye ça l l r. Va ka la r n ço un da rüp tür pos te ri or sep tu mun prok simal ya r s n da ye r a l r ve in fark tüs pos te ro me di al pa pil ler ada le yi içi ne al r. Yak la k 4x7 cm bo yut la r n da üç gen ek lin de pe ri kard ya ma ha z r la n r. Ya ma n n ta ba n mit ral ka pa n fib röz anu lu su na pos te rome di al pa pil ler ada le se vi ye sin den ba la ya rak me di ale do ru gi de rek in fark tüs lü ol ma yan sep tum do ku su na ula n ca ya ka dar 3-0 pro len le de vam l tek nik le di ki lir. Ya ma n n bo yu bu ra da ye ni den göz den ge çiri lir. Ya ma n n iç ke na r sa l k l sep tal en do kar da di ki lir. Ya ma n n d ke na r ise pos te ro me di al pa pil ler ada le nin ya p t ye rin iç ke na r na uya cak e kil de sol vent ri kül pos te ri or du va r na di ki lir. Pos te ri or du var in fark tüs lü ol du un dan bu ra da di ki le rin tam ka l n l k ta al n ma s ve epi kard üze rin den pe ri kard ve ya tef lon strip ile des tek len me si ge re kir. Vent ri kü lo to mi pe ri kard ve ya tef lon strip ler kul la na rak çift s ra ha lin

44 608 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 A B D Şekil 4: İnfarktı dışarda bırakma yöntemi ile anterior septal rüptür onarımı C

45 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE CERRAHİ TEDAVİ 609 de ka pa t l r. E er pos te ro me di al pa pil ler ada le rüp tü rü var sa mit ral ka pak rep las ma n ya p l ma l d r. Bu yön te min te orik avan taj la r öy le s ra la na bi lir: 1) Mi yo kard re zek si yo nu ge rek tir mez. A r re zek si yon vent ri kül fonk si yon la r n dep re se ede bil mek te iken ye ter siz re zek si yon ha lin de tekrar de fekt olu ma olas l var d r. 2) Vent ri kü ler ge omet ri nin ko run ma s n sa lar. 3) n farkt l mi yo kard üze rin de ki ge ri li mi dü ü re rek y r t l ma y ön le di in den pos to pe ra tif ka na ma y azal t r. Perkütan VSR kapatılması: Pos tin fark tüs VSR nin iki li em si ye pro te zi kul la na rak trans ka te ter yol ile ba a r ile ka pa t l d bil di ril mi tir. (38) An cak rüp tü rü çev re le yen do ku nun za y f l pro te zin otur ma s n güç le tir mek te ve de fek tin ge ni le me si ne yol aça bil mek te dir. Re zi dü el ve tekrarlayan de fekt le rin ka pa t l ma s n da bu yön tem ile da ha ba a r l so nuç lar al n mak ta d r. Yük sek risk li bir has ta da ka s k tan yer le ti ri len ba lon ka te ter ile an t n ön len di i ve he men he mo di na mik dü zel me sa lan d, 3 haf ta son ra bu has ta da sep tal de fek tin cer ra hi ye al na rak ka pa t l d bildiril mi tir. (39) Cerrahi sonuçlar: VSR li has ta lar da has ta ne içi cer ra hi mor ta li te %25 ci va r n da bil di ril mek te dir. (40) Pos te ri or de fekt ler de bu oran %34 iken, an te ri or de fekt ler de da ha dü ük ola rak %15 bu lun mu tur. Cer ra hi mor ta li te son y l lar da dü me e i li mi gös ter mek tedir, %11 le re ka dar mor ta li te bil di ren se ri ler mev cut tur. Da vid in gru bu in fark t d ar da b rak ma yön te mi ile 1980 ile 1989 y l la r ara s n da te da vi et tik le ri 31 has ta da %10 mor ta li te bil dir mi ler dir. (35) 1995 y l n da ya y n la d k la r 44 va ka l k se ri de ki mor ta li te ise %14 tür. (41) Bu se ri de pos te ri or de fekt ler de kar la lan mor ta li te ora n %13.6 d r. Kar di yo je nik ok ope ra tif mor ta li te üze rin de en be lir le yi ci et ki

46 610 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 ye sa hip tir. Da vid in se ri sin de pre ope ra tif kar di yo je nik ok ge li mi has ta lar da ope ra tif mor ta li te %20 iken ame li yat ön ce si he mo di namik yön den sta bil 15 has ta da mor ta li te gö rül me mi tir. (41) De fek tin pos te ri or lo ka li zas yo nu da art m mor ta li te ile be ra ber dir. De fek tin prok si mal ol ma s pos te ri or ol ma s n dan ba m s z ola rak kar di yo jenik ok ge li me sin de ana be lir le yi ci dir. (42) n fark tüs ile ope ras yon ara s n da ki za man k sal d k ça ame li yat ris ki de yük sel mek te dir. En yay g n ölüm se be bi dü ük kalp de bi si dir. Di er ne den ler se reb rovas kü ler komp li kas yon lar, di renç li vent ri kü ler arit mi ler ve re nal ye ter siz lik ola rak sa y la bi lir. Bu has ta la r n uzun dö nem ya a ma oran la r 5 y l da %60-83 aras n da bil di ril mek te dir. (13,19,27,43,44) Er ken ve geç dö nem de tekrarlayan vent ri kü ler sep tal de fekt ile kar la ma ora n %10-25 ara s n da d r. (12) Tekrarlayan de fekt ler kalp ye ter siz li i ne yol aç yor sa ve ya he sapla nan sol dan sa a ant ora n 2 den bü yük se ka pa t l ma l d r. (45) Ak si tak tir de me di kal te da vi öne ri lir ve ken di li in den ka pan ma la r müm kün dür. Pos to pe ra tif re zi dü el ve ya tekrarlayan de fekt ler semp tom ya ra t yor sa gi ri im sel kar di yo lo ji yön tem le riy le ka pa t lma la r da ha uy gun ola bi lir. Postinfarktüs ventrikül serbest duvar rüptürü Vent ri kü ler ser best du var rüp tü rü (VSDR) mi yo kard in fark tü sünün sey rek gö rü len bir komp li kas yo nu olup ya a yan has ta lar dan çok otop si ler de kar la l r. Wil li am Har vey 1647 y l n da ilk ola rak AM son ra s VSDR yi ta n m la m t r. (46) 1970 y l n da Hatc her ve ark. ilk ola rak sa vent ri kül SDR de ba a r l cer ra hi te da vi yi ger çek le tir mi ler dir. (47) Sol vent ri kül ser best du var rüp tü rü nün ilk ba a r l ona r m

47 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE CERRAHİ TEDAVİ 611 ise 1971 y l n da Fitz Gib bon ve ark. ta ra f n dan bil di ril mi tir. (48) Otop si bul gu la r VSDR nin pos tin fark tüs VSR e gö re on kat faz la mey da na gel di i ni ve AM yi ta ki ben has ta la r n %11 in de gö rül dü ünü gös ter mi tir. (9,49) VSDR ilk in fark tüs ten son ra ve hi per tan sif ya l ka d n lar da da ha s k gö rü lür. (50) Trom bo li tik te da vi nin uy gu lan ma d dö nem ler de rüp tür le rin %90 in fark tüs ten son ra ki 2 haf ta içe ri sin de ve en s k ola rak da ilk 5 gün de gö rül mek tey di. Trom bo li zi ve ko roner re per füz yon, rüp tür s k l n da bir ar t a ne den ol ma sa da rüp türün da ha er ken olu ma s na yol aç mak ta d r. (51) Da vid ve ark. la te ral du var in fark tüs le rin de rüp tür e i li mi nin da ha yük sek ol du u nu gös ter mi ler dir. (52) An cak an te ri or in farktüs ler la te ral in fark tüs ler den da ha s k gö rül dü ü için an te ri or du var rüp tür le ri ile da ha s k kar la l r. VSR gi bi ba sit ve ya komp leks tipte ola bi lir ler. Patogenez ve patofizyoloji Sol VSDR; akut, su ba kut ve kro nik ol mak üze re üç ay r ka te go riye ay r la bi lir. Akut rüp tür de tek rar la yan gö üs a r s, elekt ro me ka nik dis so si as yon ve de rin o ku ta ki ben bir kaç da ki ka için de pe ri kard bo lu u na ma sif ka na ma ne de niy le ölüm mey da na ge lir. Olay çok h z l ge li ti in den cer ra hi gi ri im için za man bu lu na maz. Su ba kut rüp türde ise da ha kü çük bir rüp tür söz ko nu su olup p h t ve ya pe ri kar di yal ya p k l k lar la ka pa t l m t r. Bu has ta lar da ge nel lik le kar di yak tam ponad bul gu la r ve so nuç ta kar di yo je nik ok gö rü lür. Su ba kut rüp tür, in farkt ya y l m ya da sa vent ri kül ye ter siz li i gi bi AM nin di er komp li kas yon la r n tak lit ede bi lir ve has ta n n bel li bir sü re ha yat ta kal ma s na izin ve rir. Bu has ta lar da, Pol lak ve ark. ha yat ta kal ma sü resi ni 45 da ki ka ile 6.5 haf ta ara s n da or ta la ma 8 sa at ola rak bul mu lar

48 612 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 d r. Su ba kut rüp tür ler akut rüp tür le re gö re da ha sey rek gö rü lür ler. Pos tin fark tüs VSDR lü has ta la r n %21-42 si nin su ba kut se yir iz le di i bil di ril mi tir. (53-55) Kro nik rüp tür ler ise kan s z n t s n n ya va ol du u ve epi kar di yal ba s n c n ka na ma y kont rol al t na al d du rum lar da olu ur ve epi kar di yum ve pe ri kard ara s n da ki ya p k l k la r n ya ratt bir ya lan c anev riz ma ile bir lik te dir. Sol vent ri kü lün ya lan c anev riz ma la r en s k kon jes tif kalp ye ter siz li i ile ken di le ri ni gös terir ler. Ba zen de ön ce den AM ge çir mi asemp to ma tik has ta lar da eko kar di yog ra fi ile far k e di lir ler. Ger çek ve ya lan c anev riz ma lar aras n da u fark lar bu lu nur: 1) Ya lan c anev riz ma n n du va r mi yo kard hüc re si içer mez. 2) Ya lan c anev riz ma lar da ha çok pos te ri orda olu ur lar. 3) Ya lan c anev riz ma lar ge nel lik le dar bir bo yu na sa hip tir ler. 4) Ya lan c anev riz ma lar da rüp tür ola s l yük sek tir. Her ne ka dar ba z has ta la ra AM ge çir dik ten y l lar son ra ta n ko nul mu ol sa da ya lan c anev riz ma lar da yük sek rüp tür ola s l ne de niy le prog no zun kö tü ol du u ka bul edil mek te dir. (56-58) AM son ra s n da in farkt zo nun da ge li en in cel me ve ka vi ter ge ni le me ile bir lik te du var ge ri li mi ar tar ve en do kar di yal y r t l ma ola s l do ar. (52) Sis te mik hi per tan si yon bu tab lo yu id det len di re rek rüp tü rü ko lay la t r r. (59) Kol la te ral kan ak m n n ol ma y da rüp tür de rol oy na mak ta d r. (60) Trom bo li tik te da vi he mo ra jik in fark ta dö nü ü me yol aç t n dan rüp tü rü h z lan d r mak ta d r. (61) Trom bo li tik te da vi nin uy gu la ma za ma n bu ra da önem li rol oy na mak ta d r. Semp tom la r n ba la ma s n dan son ra ki ilk 7 sa at te, ya ni er ken ola rak uy gu la nan trom bo li tik te da vi ile rüp tür ris ki aza l r ken, geç uy gu la nan (17 sa at ten son ra) trom bo li tik te da vi ile bu komp li kas yon da ha s k gö rül mek te dir. (62) An cak rt-pa ile semp tom la r n ba la ma s n dan 6-24 sa at son ra te da vi edi len has ta lar da rüp tür gö rül me s k l n n art ma d bil di ril mi tir. (51) So nuç ta ba a r l trom bo li zis ile rüp tür

49 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE CERRAHİ TEDAVİ 613 ih ti ma li nin azal d an cak geç trom bo li tik te da vi nin rüp tür üze rin de ki et ki si nin tam net lik ka za na ma d söy le ne bi lir (Bkz. Bölüm 8). Tanı Su ba kut rüp tür ler de kar la lan kli nik tab lo pul sus pa ra doksus, ge ni le mi bo yun ven le ri ve kar di yo je nik ok ile or ta ya ç kan pe ri kard tam po na d d r. Trans to ra sik ve ya tran sö zö fa ji yal eko kar diyog ra fi ta n ko nul ma s n da bü yük de er ta r. AM ge çi ren has ta lar n %5-37 sin de pe ri kar di yal ef füz yon ile kar la l d n dan ay r c ta n da un la ra dik kat edi lir: ef füz yon ka l n l >10mm; ef füz yon için de yo un eko ima j ; vent ri kül du va r n da de fekt ve tam po nad bul gu la r rüp tür le hi ne dir. (53,63,64) Pe ri kar di yo sen tez ile p h t s z kan as pi ras yo nu ta n da en gü ve ni lir kri ter dir. (65) Pe ri kar di yo sen tez k sa sü re li de ol sa ba z has ta lar da he mo di na mik dü zel me sa la d n dan ay n za man da te ra pö tik bir gi ri im sa y l r. Oli va ve ark. pos tin farktüs vent ri kü ler rüp tür e i li mi yük sek has ta la r be lir le mek için semp to ma tik, elekt ro kar di yog ra fik ve he mo di na mik ba z kri ter ler ge li tir mi ler dir. (49) Özel lik le in fe ri or ve pos te ri or du var la bir lik te la te ral du va r içi ne alan in fark tüs ler de rüp tür ris ki yük sek bu lunmu tur. ST seg ment yük sel me si nin de vam et me si, art ma s ve ya tek rar la ma s, T dal ga s de i ik lik le ri nin sa at son ra sür me si ve ya ba lan g ç ta in ver te ol mu T dal ga la r n n son ra gi de rek ge ri dön me si art m rüp tür ris ki ile be ra ber dir. Ay r ca pe ri kar dit ge li me si, tek rar la yan kus ma lar ve ya hu zur suz luk ve aji tas yon, özel lik le bi r a ra da ol duk la r n da rüp tür yö nün den an lam ta mak ta d r. Ön ceden be lir gin kalp ye ter siz li i ol ma yan ve ilk in fark tü sü nü ge çi ren has ta lar da elekt ro me ka nik dis so si yas yon ge li me si yük sek pre dik tif de er ta mak ta d r. (66)

50 614 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 Tedavi Akut rüp tür lü has ta lar da a r n n or ta ya ç k ma s y la ölüm ara s nda ge nel lik le bir kaç da ki ka ol du un dan cer ra hi te da vi an s yoktur. Te da vi an s bu lun ma yan bu has ta lar da rüp tür dü ü nül mü se pe ri kar di yo sen te z sonras he men, fib rin ya p t r c n n pe ri kard içine in füz yo nu has ta ya ya am san s ve re bi lir. (67,68) Su ba kut rüp tür ler de ise ta n ko nur kon maz has ta ame li yat hane ye al nmal ve ko ro ner anjiyografi için za man har can ma ma l d r. Cer ra hi ba la t l n ca ya ka dar inot ro pik ajan lar ve s v rep las ma n uy gu lan ma l d r. Pe ri kar di yo sen tez s k l k la ge çi ci dü zel me sa lar. (69) Pri mer prob lem kar di yak tam po nad ol sa bi le ABP ge nel lik le ya rar l d r. Ya lan c anev riz ma lar da cer ra hi te da vi nin za man la ma s in farktü sün ya ile il gi li dir. Ya lan c anev riz ma AM den son ra ki ilk 2-3 ay da tes pit edil mi se, ko ro ner anjiyografi ve sol vent ri kü log ra fi yi ta ki ben has ta n n he men ope ras yo na al n ma s ge re kir. (70,71) E er ta n da ha geç ko nul mu ise ope ras yo nun aci li ye ti ve ge rek li li i rüp tür ris kin den zi ya de semp tom la ra ve ko ro ner has ta l n n de re ce si ne ba k la rak be lir le nir. (52,72) Cerrahi teknikler Anes te zi ba la t l ma dan has ta ha z r la na rak ör tü lür. Ba z mer kezler de anes te zi in dük si yo nun dan ön ce fe mo ral ar ter ka nü las yo nu ter cih edil mek te dir. (73) Me di an ster no to mi ya p la rak pe ri kard de komp res se edi lir. Bu s k l k la kan ba s n c n n he men yük sel me si ne yol a çar ken vent ri kü ler ka na ma tek rar ba la ya bi lir. VSDR nin ta mi ri ge le nek sel ola rak kar di yo pul mo ner bypass al t n da ya p l mak la bir lik te son za man lar da pos te ri or du var rüp türü, cid di mit ral ye ter siz li i, VSR ve ya ko ro ner bypass ge rek si ni mi

51 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE CERRAHİ TEDAVİ 615 ol ma ma s ha lin de kar di yo pul mo ner bypass n ge rek li li i sor gu lanmak ta d r. (52,69) Vent ri kü ler rüp tü rü ka pat mak için de i ik cer ra hi tek nik ler uy gu lan m t r. Tef lon strip ler kul la na rak al nan ge ni ho ri zon tal mat ress sü tür ler nek ro tik mi yo kard da ko lay l k la y r t l ma ya yol açaca için tav si ye edil mez. (63) Di er bir yön tem de, in farkt ek si ze edildik ten son ra de fekt tek tek tef lon des tek li sü tür ler ile ve ya da ha iyi si Dac ron ya ma ile ka pa t l r. Bu yöntemin uy gu la na bil me si için aor ta ya klemp ko nul ma s ge re kir. Üçün cü bir yön tem de ise, bi rin ci yön tem de an la t l d e kil de de fekt ka pa t l r ve bir tef lon ve ya pe rikardiyal ya ma bu böl ge ve çev re sin de ki in farkt do ku su nu ör te cek e kil de sa l k l mi yo kar da de vam l bi çim de di ki lir (74) ( e kil 5). Bu tek nik vent ri kü lün ak tif ka na d du rum lar da iyi so nuç ver mek tedir. Dör dün cü yön tem de ise tef lon ve ya pe ri kard ya ma, bi okom pati bil bir ya p t r c ile vent ri kü ler y r t k içe ren in fark tüs lü böl ge ye ya p t r l r. (75,76) Bu tek nik için kar di yo pul mo ner bypassa gerek yoktur ve ak tif ka na ma yan vent ri kü ler rüp tür le rin ta mi rin de ter cih edilen yön tem dir. Akut ya lan c anev riz ma lar en iyi bi çim de ger çek vent ri kü ler anev riz ma la r n ta mi rin de kul la n lan yön tem ler le ve en do kar di yal ya ma ile ona r l r lar. (52) Kro nik an te ri or ya lan c anev riz ma lar ge nellik le pri mer ola rak ka pa t la bi lir ken pos te ri or ya lan c anev riz ma n n boy nu nun bu e kil de pri mer ka pa t l ma s mit ral ye ter siz li i ni iddet len di re bi lir. Bun dan do la y pos te ri or ya lan c anev riz ma lar Dacron ya ma ve ya Glu te ral de hid ile i lem gör mü pe ri kard ile re konstrük te edi lir. (70,77) Su ba kut rüp tür lü has ta lar da cer ra hi te da vi nin mor ta li te si hakk n da bir rak am be lirt mek bü yük se ri ler bu lun ma d n dan güç tür. Li te ra tür de %0-50 ara s n da mor ta li te oran la r göz len mek te dir. (69,78) Son y l lar da nis pe ten da ha ge ni se ri ler de da ha iyi mor ta li te oran la r

52 616 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 A B Şekil 5: Postinfarktüs serbest duvar rüptürünün onarımı C

53 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE CERRAHİ TEDAVİ 617 bil di ril mek te dir. (79) zo le sol vent ri kül ya lan c anev riz ma la r n n ta mi ri ise dü ük cer ra hi mor ta li te ile ya p la bil mek te dir. (52) İskemik mitral yetersizliği s ke mik mit ral ye ter siz li i ( MY) kapa n val vin di er has ta l kla r na gö re da ha yük sek ope ra tif mor ta li te ve da ha dü ük uzun dö nem ha yat ta kal ma ora n na sahiptir. Bu has ta lar da ame li yat son ra s ya a ma ora n üze rin de mi yo kar d n bo zul ma de re ce si bü yük önem ta r. Mit ral ka pa n di er or ga nik has ta l k la r n dan ba m s z ola rak ko ro ner anjiyografi ye gi den has ta la r n %3'ün de, (80) ko ro ner cer rahi si ne gi den has ta la r n ise %4-5 in de MY ile kar la l r. (81) MY, mit ral ka pak cer ra hi si nedenleri aras nda üçün cü s ra da ye r a l r ve mit ral ope ras yon endikasyonlar yak la k %10 unu olu turur. (80) MY ye yol açan me ka niz ma la r n da ha iyi an la l ma s, eko kar diyog ra fi nin da ha yay g n kul la n m ve mit ral ona r m tek nik le rin de sa la nan ge li me ler sa ye sin de bu alan da önem li iler le me ler kay dedil mi tir. Anatomi ve patogenez An te ro la te ral pa pil ler ada le sir kumf leks ar te rin bi rin ci ob tus mar ji nal da l, yük sek di ago nal ve ya in ter me di ate ar ter den kan al r. Sol vent ri kül yük sek la te ral du va r n n mü kem mel kol la te ral do la m sa ye sin de an te ro la te ral pa pil ler ada le ve onu çev re le yen sol vent ri kül du va r n n is ke mi si sey rek gö rü lür. Pos te ro me di al pa pil ler ada le ise sa ko ro ner ve sir kumf leks ar te rin da l m ala n ara s n da bu lun du un dan is ke mi ye kar da ha risk li ko num da d r. (81) Pa pil ler

54 618 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 ada le nin ek li par mak bi çi min de ve ya ge ni ta ban l ya da iki si nin ara s n da ola bi lir. Ge ni ta ban l olan lar zen gin bir su ben do kar di yal vas kü ler a a sa hip iken par mak bi çi min de olan lar ken di san tral ar ter le ri ne sa hip tir ve bu on la r is ke mi ya da in fark tü se da ha aday ha le ge ti rir. (82) Son y l lar da, is ke mi so nu cu olu an pa piller ada le dis fonk si yonu nun ken di ba na MY olu tu ra ma ya ca ve bu has ta lar da ki MY nin ne de ni nin as l n da pa pil ler ada le nin ba l ol du u sol ventri kül du va r n n dis fonk si yo nun dan kay nak lan d an la l m t r. (83-88) Bu gö rü e gö re, is ke mik sol vent ri kül du va r n n sis tol de d a ka bar ma s, pa pil ler ada le yi apek se do ru çe ke rek (api kal dis lo kasyon) ve ya ya na çe ke rek (la te ral dis lo kas yon) mit ral yap rak la r n n birle mesinin (ko ap tas yo nu nun) bo zul ma s na ne den olur ( e kil 6). n fark tüs so nu cu pa pil ler ada le nin ned be le me si sey rek ola rak elon gas yo nu na yol açar. (89,90) Muh te me len bu du rum pa pil ler adale ye bi ti ik sol vent ri kül du va r n da ki sis to lik api kal dis lo kas yo nun et ki si ni nöt ra li ze ede bi lir. An cak da ha s k gö rü len in fark tüs ten sonra pa pil ler ada le nin at ro fi si olup bu api kal dis lo kas yo nu art ra bi lir. (91) Ay r ca il gi li sol vent ri kül du va r n n in fark tüs son ra s re mo de ling gös ter me si ile dis lo kas yon gi de rek id det le ne bi lir. (92) Tüm bun lar dik ka te al n d n da MY akut ve ya kro nik ola rak ay r ay r ele al nma l d r. Mit ral pro lap su su nun gö rül dü ü ol gu lar da ya pa pil ler adale de elon gas yon ile bir lik te bi ti ik ol du u sol vent ri kül du va r n n fonk si yo nu ko run mu ol ma l d r ya da bu has ta lar da is ke mik kalp has ta l na mit ral ka pa n mik so ma töz de je ne ras yo nu e lik et mekte dir. (93) Anu ler di la tas yon MY li has ta la r n önem li bir k s m n da göz le nir ve bu nun sol vent ri kü lün di la tas yo nu (94) ve vo lüm yük lenme si so nu cu (86) ol du u dü ü nül mek te dir. Anu ler di la tas yon mit ral yap rak la r n ko ap tas yo nu nu azal ta rak mer ke zi ye ter siz lik ya ra t r.

55 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE CERRAHİ TEDAVİ 619 Şekil 6: İnferobazal infarktüs sonrası İMY gelişmesinin mekanizması

56 620 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 Pa pil ler ada le nin göv de si ve ya ba n n rüp tü rü, in fark tüs ten ge nel lik le 3-7 gün son ra ge li en, kom u yap rak lar da pro lap su sa ve ile ri mit ral ye ter siz li i ne yol açan sey rek fa kat ölüm cül bir komp likas yon dur. Pos te ro me di al pa pil ler ada le nin ön ba k s m n n rüp türü ne ba l an te ri or yap rak ta akut pro lap sus da ha s k gö rü lür. Cerrahi endikasyonlar - Akut is ke mi epi zod la r s ra s n da kö tü le en disp ne ve ya pulmo ner öde me yol aça bi len de i ken mit ral ye ter siz li i. - Akut yay g n mi yo kard is ke mi si ve ya iler le yen in fe ro ba zal yer le im li in fark tüs s ra s n da gö rü len pos te ro med iyal pa piller ada le ve in fe ro ba zal sol vent ri kül du va r n n dis fonk si yonu nun yol aç t MY. - Akut pa pil ler ada le rüp tü rü ne ba l ani ka tast ro fik pul mo ner ödem. - Ön ce den ge çi ril mi bir mi yo kard in fark tü sün den son ra sol vent ri kül dis fonk si yo nu ge li en has ta lar da kro nik ve iler le yici MY. Bu has ta lar de i en de re ce ler de pul mo ner hi per tansiyon ile bir lik te olup en bü yük gru bu olu tu rur lar. MY de mit ral ka pak ona r m en di kas yo nu ola rak sol vent ri kül end sis to lik vo lüm in dek si nin (LVES V ) 80 ml/m 2 ve ya üs tün de ol ma s ve he sap lan m re gur ji tan frak si yo nun ile ri do ru ejek si yon frak si yo nun %50 sin den faz la ol ma s kri ter ola rak kul la n l mak ta d r. (95) n fe ro ba zal böl ge de bü yük ve ge ri ye dö nü lü per füz yon de fek ti olan has ta la ra mit ral ka pa a yö ne lik bir gi ri im ya p l mak s z n sa dece re va kü la ri zas yon ile ba a r el de edi le bi lir. Cerrahi strateji: Ko ro ner ar ter le rin ve mit ral ka pa n ame li yat ön ce sin de ay r n t l bir e kil de de er len di ril me si bü yük önem ta r.

57 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE CERRAHİ TEDAVİ 621 Her has ta da ana to mik ve fiz yo pa to lo jik anor mal lik ler ve mit ral ye ter siz li i nin de re ce si hak k n da net bir fi kir sa hi bi olun ma l ve bu na gö re ope ras yon plan lan ma l d r. Ba a r l so nuç lar el de edi le bilme si için int ra ope ra tif tran sö zö fa ji yal eko kar di yog ra fi ya p l ma s bir zo run lu luk tur. Ge nel lik le an ji na s olan, iyi he def ar ter le re sa hip ve tal yum ile pos te ro la te ral re ver sibl is ke mi si olan has ta lar da kar la lan ha fifor ta de i ken mit ral ye ter siz li i bu lun ma s ha lin de mit ral ka pa a bir gi ri im ya p l mak s z n sa de ce ko ro ner re vas kü la ri zas yon ter cih edi lir. AM yi he men ta ki ben gö rü len ve pa pil ler ada le rüp tü rü nün bu lun ma d MY li has ta lar da ter ci han PTCA ile acil re vas kü la rizas yon dü ü nül me li dir. Mit ral ye ter siz li i bu e kil de gi de ri le memi se cer ra hi uy gu la n r. Cer ra hi ye al nan has ta lar da ba a r l mit ral ona r m son ra s n da za man la sol vent ri kül de re mo de ling so nu cu tekrar ye ter siz lik olu a bi le ce in den bu has ta lar da sub val vu ler apa rat ko ru na rak mit ral ka pak rep las ma n öne ri lir. (96,97) Or ta- ile ri MY li has ta lar da ko ro ner bypass ile bir lik te mit ral gi ri i mi uzun dö nem prog no zu nu dü zelt mek te dir. (98) Mit ral ka pak ona r m ter cih edi len yön tem olup e er mit ral ka pak rep las ma n ge re ki yor sa sol vent ri kül fonk si yon ve ge omet ri si ni ko ru mak amac y la sub val vu ler me ka niz ma lar müm kün ol du un ca muhafaza edilmelidir. Pa pil ler ada le rüp tü rü ne ba l MY li has ta lar da ABP he men yer le ti ril me li ve has ta ko ro ner an ji yog ra fi ve cer ra hi için ha z r lanma l d r. Cerrahi teknik: Ön ce ko ro ner anas to moz lar ta mam la n r. Mit ral ring anu lop las ti ve ya ka pak rep las ma n n dan son ra kal bin ret rak te

58 622 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 edil me si ar ka du var rüp tü rü ne yol aça bi le ce i için bu na ge rek b rak ma ya cak e kil de anas to moz lar ti tiz lik le ya p l ma l d r. Özel lik le sol at ri yu mu kü çük has ta lar da mit ral ka pak gö rü ünün iyi le ti ril me si bü yük önem ta r. Bu ne den le pe ri kar d n sol ta ra f n n as l ma ma s, bi ka val ka nü las yon, in te rat ri yal trans sep tal yak la m ve özel ekar tör le rin kul la n l ma s ya rar sa lar. Papiller adale rüptürü: Ter cih edi len te da vi ek li müm kün ol du u ka dar mit ral yap rak ve sub val vu ler ya p y ko ru ya rak mit ral ka pak rep las ma n ya p l ma s d r. Mit ral apa ra t n ko run ma s n da çoksa y da yön tem ta rif edil mi tir. Bi zim ter ci hi miz mit ral yap rak la r n ön yap rak or ta dan bö lün dük ten son ra ka pak di ki le ri nin al n ma s s ra s n da pli ke edil me siy le ya da ön yap ra n or ta k s m n n ek si ze edil me si yön te miy le mit ral ka pak rep las ma n uy gu lan ma s d r. Yetmi ya n al t n da ki has ta lar da bi le af let me ka nik ka pak pro tez le ri ni, 70 ya n üs tün de ki ler de ise bi yop ro tez le ri ter cih et mek te yiz. E er in farkt, rüp tü re pos te ro me di al pa pil ler ada le nin ön de ki uç k s m ile s n r l y sa ve pa pil ler ada le nin di er ucu ve göv de si can l l n ko ruyor sa ta mir öne ril mek te dir. (99) Bu nun için tef lon ve ya pe ri kard destek li 4-0 polyp ropy len but res di ki ile rüp tü re pa pil ler ada le ba ye ri ne tek rar bir le ti ri lir. Ay r ca ya p t r c kul la n l ma s da ya rar l d r. Mit ral ka pak ona r m tek nik le ri ko nu sun da de ne yim li cer rah lar ta ra f n dan kor da trans fe ri ve ya PTFE di ki ma ter ya li kul la na rak su ni kor da yer le ti ril me si yön tem le ri uy gu la na bil mek te dir. Az sa y da ki has ta da ar ka yap ra a dört gen ek lin de re zek si yon tek ni i ile so nuç al na bil mek te dir. (99) Kronik iskemik mitral yetersizliği: Mit ral anu lus ve ya sol ventri kül di la tas yo nu, in fe ri or du var dis fonk si yo nu, pos te ro me di al pa pil ler ada le nin api kal yer de i tir me si ve ya ön ve ar ka yap rak la

59 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE CERRAHİ TEDAVİ 623 r n ha re ke tin de ki k s t l l k so nu cu olu an MY mit ral ta mir yön temle ri ile dü zel ti le bi lir. E er an te ro la te ral pa pil ler ada le tu tul mu sa ta mir yön tem le rin den zi ya de mit ral ka pak rep las ma n öne ri lir. Ona r m s ra s n da anu lop las ti rin gi yer le ti ri lir ken pos te ro me di al ko mis su ral böl ge de al nan di ki ler le yap rak la r n pli kas yo nu sa la na rak ön ve ar ka yap rak lar ara s n da ki ko ap tas yon art r l r ( e kil 7). Ko mis su rop las ti yön te min de, pos te ro me di al ko mis sur böl gesin de anu lus tan ba la ya rak tek tek 5-0 polyp ropy len di ki ler le ön ve ar ka yap rak lar bir bi ri ne di ki lir. Bu tek ni in de za van taj la r ola rak ins ta bi li te ve de his yens ge li me ih ti ma li ve de mit ral aç k l n n da ral t l ma s sa y la bi lir. E er an te ri or sol vent ri kül anev riz ma s MY ye e lik edi yor sa Dor yön te mi ile ya ma kul la na rak, sol vent ri kül ge omet ri si nin sa lan ma s y la MY nin dü zel me si bek le nir. An te ri or pa pil ler ada le fibro tik ise kor da ko ru ma yön te miy le mit ral ka pak rep las ma n ya p lma l d r. Bu du rum da mit ral ka pak rep las ma n n n sol at riy al yol ile ya p l ma s ko lay l k sa lar. E er in fe ri or ve ya pos te ri or sol vent ri kül anev riz ma s MY ye e lik edi yor sa anev riz ma ona r m d n da mit ral ta mi ri ya p l ma s ge re kir. Bu amaç la pos te ro me di al pa pil ler ada le nin fib röz ta ba n n n vent ri kü ler sep tu mun alt ucu na do ru çe kil me si mit ral ye ter siz li i ni dü zel te cek tir. (99) Mit ral anu lus di la tas yo nu da var sa ay r ca anu lop las ti rin gi kul la n l ma s ge rek li dir. (97) Sonuç olarak, kro nik MY li has ta lar da ko ro ner bypass ve mit ral cer ra hi si bir lik te uy gu lan d n da %10 c va r n da pe ri ope ra tif mor tali te ile kar la l mak ta d r. (100) Pa pil ler ada le rüp tü rü ge li en akut mi yo kard in fark tüs lü has ta lar da ise mor ta li te da ha yük sek olup %20-50 c va r n da d r. (97,100) Be y l l k ya am sü re si sa de ce ko ro ner bypass ya p lan has ta lar

60 624 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 Şekil 7: Kronik iskemik mitral yetersizliğinin anuler dilatasyon, inferiyor duvar disfonksiyonu, posterior papiller adalenin apikal dislokasyonu ve kısıtlı ön ve arka yaprak hareketi gösteren şekli ve ring anuloplasti ile onarılması