Prioriteit-reeks Gesondheidsplangids 2018

Transcription

1 Prioriteit-reeks Gesondheidsplangids 2018

2 hande U gesondheid is in OEIE Die voordele wat in hierdie brosjure uiteengesit is, word verskaf deur Discovery Health Medical Scheme, registrasienommer 1125, geadministreer deur Discovery Health (Pty) Ltd, registrasienommer 1997/013480/07, n gemagtigde verskaffer van finansiële dienste. Hierdie brosjure is bloot n opsomming van die belangrikste voordele en kenmerke van Discovery Health Medical Scheme se planne en is onderhewig aan formele goedkeuring deur die Raad vir Mediese Skemas. In alle gevalle is Discovery Health Medical Scheme se reëls deurslaggewend. Raadpleeg asseblief die Skema se reëls by Wanneer daar in hierdie brosjure verwys word na ons in die konteks van voordele, lede, betalings of dekking, is dit n verwysing na Discovery Health Medical Scheme. Vitality is n afsonderlike welstandsproduk wat verkoop en geadministreer word deur Discovery Vitality (Pty) Ltd, registrasienommer 1999/007736/07, n gemagtigde verskaffer van finansiële dienste. Ons verbeter voortdurend ons kommunikasie met u. Die jongste weergawe van hierdie gids asook breedvoerige inligting oor voordele is beskikbaar by

3 Discovery Health Medical Scheme Sluit aan by SA se voorste mediese fonds Slegs Discovery Health Medical Scheme gee u volkome gemoedsrus dat u gesondheidsorg in elke stadium van u gesondheidsreis in goeie hande is GELIEFD DEUR VERBRUIKERS SundayTimes top brands winner INTERNASIONAAL ERKEN In n wêreldwye studie deur Deloitte word Discovery Health Medical Scheme sedert 2008 gereken onder die top drie op die ranglys van globale gesondheidsversekeraars, gegrond op finansiële sekuriteit, bydraevlakke, lidmaatskap en innovasie. Wydste reeks planne om van te kies Kies uit 23 gesondheidsplanopsies wat almal ongeëwenaarde voordele bied met onbeperkte privaathospitaaldekking en volle dekking in ons netwerke Uitgebreide netwerke met dokters, hospitale en apteke van hoë gehalte Om te verseker dat u die beste gesondheidsorg teen die bekostigbaarste koste kry Bekostigbaarste bydraes Bydraes is gemiddeld 16.2% laer as dié van ander Suid-Afrikaanse mediese fondse Toegang tot die gevorderdste digitale gesondheidstegnologie Moeitevrye ondersteuning vir u en u dokters Unieke voordele en dienste Wat u dekking verder verbeter Ons bestaan ter wille van ons lede Toegang tot sorgprogramme en -dienste Om u te ondersteun wanneer u dit die nodigste het Wêreldklasdiens Toegang tot Vitality, die wêreld se voorste wetenskapgegronde welstandsprogram Om u te help wanneer u dit ook al nodig het Want dit is nooit te vroeg of te laat om gesond te word nie Die laer kosteontleding is n vergelyking van ons bydraes met dié van mededingende oop skemas, gegrond op n interne ontleding van bemarkingsmateriaal wat aan die publiek beskikbaar is. Vitality vorm nie deel van Discovery Health Medical Scheme nie. Vitality is n afsonderlike welstandsproduk wat verkoop en geadministreer word deur Discovery Vitality (Pty) Ltd. Registrasienommer 1999/007736/07, n gemagtigde verskaffer van finansiële dienste.

4 Die voorste gesondheidstegnologie in die bedryf, wat u in elke stadium van u gesondheidsreis ondersteun Bestuur u gesondheidsorg en gesondheidsplan enige plek, enige tyd Laai Discovery se toepassing vir slimtoestelle af of besoek Hou intyds tred met u eise en voordele Dien u eise in en hou tred daarmee Hou tred met u voordele en mediese uitgawes Sien die goedgekeurde chroniese toestande Moeitevrye hospitaalopnames Beplan hospitaalopnames en kry magtiging Sien inligting oor hospitaalprosedures Registreer aanlyn vir hospitaalopnames by uitgesoekte hospitale Laai belangrike dokumente af wanneer u dit nodig kry Laai belastingsertifikate en internasionale reisdokumente af Kry toegang tot u digitale lidkaart Maak kontak met u dokters Wanneer dit eenvoudig onmoontlik is om u dokter te besoek, is daar betroubare inligting byderhand Doktersadvies. Op u toestel Kry op u slimtoestel toegang tot betroubare doktersadvies van meer as dokters Bestel u medisyne deur MedXpress U het volle dekking, sonder enige bybetalings, vir chroniese medisyne op ons medisynelys U kan u chroniese medisyne weer bestel wanneer dit vir u gerieflik is Bestuur u gesondheid Kry toegang tot u gesondheidsrekord en laai u gesondheidsdata op Gee u dokter toestemming om u gesondheidsrekord op HealthID te sien Verstaan en bestuur u gesondheidsrisiko s met MyFamilyHistory Kry toegang tot kontroleskerms wat vordering rakende spesifieke chroniese toestande aandui Diens beskikbaar wanneer u dit nodig het Gebruik die Ask Discovery-hulpmiddel op die webwerf om binne oomblikke n antwoord op enige vraag te kry wêreldwyd, insluitende dokters in SA Kyk na u gesondheidsdoelwitte en -taaklyste Kry taaklyste opgestel deur dokters, wat u sal help om u chroniese toestand en swangerskap te bestuur Gebruik video-, stem- of teksoproepe vir opvolgkonsultasies met u dokter Maak enige plek en enige tyd kontak met u dokters Bestuur u swangerskap en u baba se gesondheid Spoor gesondheidsorgkundiges in ons netwerk op Ask Discovery, DrConnect, HealthID, MedXpress, MyFamilyHistory en Discovery se toepassing vir slimtoestelle word aan u gebring deur Discovery Health (Pty) Ltd, registrasienommer 1997/013480/07, n gemagtigde verskaffer van finansiële dienste en administrateur van mediese skemas. Besoek om apteke en verskaffers in ons netwerk te vind

5 Belangrikste kenmerke Voordele beskikbaar met die Prioriteit-reeks Onbeperkte dekking in n privaat hospitaal Gewaarborgde volle dekking in die hospitaal vir spesialiste met wie ons n betalingsooreenkoms het. Vir ander gesondheidsorgkundiges, dekking van tot 200% van Discovery Health se tarief op die Klassieke Plan en tot 100% van Discovery Health se tarief op die Essensiële Plan Volle dekking vir medisyne op die chroniese medisynelys vir alle toestande op die Lys van Chroniese Siektes n Spaarrekening vir u dag-tot-daggesondheidsorgbehoeftes Dekking vir omvattende gesondheidsorgdienste voor en ná geboorte vir swangerskap en vroeë kinderdae Dekking vir mediese noodgevalle op reis Wanneer u Mediese Spaarrekening opgebruik is, gee die Uitgebreide Dag-tot-dag-voordeel u bykomende dekking vir besoeke aan algemene praktisyns en kinders se besoeke aan ongevalleafdelings Unieke toegang tot DNS-volgordebepaling Vitality vorm nie deel van Discovery Health Medical Scheme nie. Vitality is n afsonderlike welstandsproduk wat verkoop en geadministreer word deur Discovery Vitality (Pty) Ltd, registrasienommer 1999/007736/07, n gemagtigde verskaffer van finansiële dienste. 08

6 Die Prioriteit-reeks het twee gesondheidsplanopsies Die twee planopsies se voordele verskil, soos hieronder aangedui. Alle ander voordele wat nie in die tabel genoem word nie is dieselfde vir al twee planopsies. Klassiek Essensieel Hospitaaldekking Dekking vir gesondheidsorgkundiges tydens hospitalisasie MR- en RT-skanderings Endoskopie (gastroskopie, kolonoskopie, sigmoïdoskopie en proktoskopie) 200% van Discovery Health se tarief 100% van Discovery Health se tarief Indien dit met u opname verband hou, betaal ons tot en met 100% van Discovery Health se tarief uit die Hospitaalvoordeel. Indien dit nie met u opname verband hou nie of u vir konserwatiewe rug- of nekbehandeling opgeneem word, moet u die eerste R3 050 van die hospitaalrekening betaal en ons betaal die eerste R2 750 van die skandering uit u dag-tot-dag-voordele. Ons betaal die res van die skandering uit die Hospitaalvoordeel tot en met 100% van Discovery Health se tarief. U moet die eerste R3 900 van die hospitaalrekening betaal en ons betaal die res van die hospitaalrekening en verwante rekeninge uit die Hospitaalvoordeel. Indien die prosedure in die dokter se spreekkamer gedoen word, hoef u nie vooraf n bedrag te betaal nie. Ons betaal die rekening uit die Hospitaalvoordeel. Dag-tot-dag-voordele Mediese Spaarrekening Uitgebreide Dag-tot-dag-voordeel Verskaf toegang tot sekere gesondheidsorgdienste sodra die vaste jaarlikse bedrag in die Mediese Spaarrekening opgebruik is 25% van u maandelikse bydrae gaan na u Mediese Spaarrekening Persoonlike besoeke aan algemene praktisyns en virtuele konsultasies Kinders se ongevallebesoeke 15% van u maandelikse bydrae gaan na u Mediese Spaarrekening Persoonlike besoeke aan algemene praktisyns en virtuele konsultasies 09

7 U kry onbeperkte hospitaaldekking Al Discovery Health Medical Scheme se planne bied onbeperkte hospitaaldekking. U hospitaaldekking bestaan uit die rekening van die hospitaal en die rekeninge van die dokter wat u laat opneem, die narkotiseur en enige ander goedgekeurde gesondheidsorgkundige. Onbeperkte dekking in privaat hospitale Noodgevalle word ten volle gedek Vir enige beplande opname of opname wat nie n noodgeval is nie moet u ons kontak om u opname te bevestig. In n noodgeval kan u reguit hospitaal toe gaan. As u vervoer met mediese toerusting benodig, skakel Discovery 911 by Discovery HomeCare Discovery HomeCare is n unieke tuisgebaseerde verpleegdiens wat aan u gehaltesorg in die gemak van u eie huis bied wanneer u dokter dit as n alternatief vir hospitaalverblyf goedkeur as dit toepaslik is (sien bladsy 26). Hoe ons u hospitaal- en verwante rekeninge dek Ons dek u hospitaalrekening uit u Hospitaalvoordeel. Dokters, spesialiste en ander gesondheidsorgkundiges met wie ons n betalingsooreenkoms het, kry volle dekking vir goedgekeurde prosedures in die hospitaal. U baat by toegang tot die wydste verskeidenheid spesialiste, wat meer as 90% van ons lede se interaksies met spesialiste verteenwoordig. Indien u gebruik maak van gesondheidsorgkundiges met wie ons nie betalingsooreenkomste het nie, betaal ons die tarief wat op u gekose plan van toepassing is. In so n geval kan u moontlik n bybetaling hê. Discovery HomeCare word aan u gebring deur Discovery Health (Pty) Ltd, registrasienommer 1997/013480/07, n gemagtigde verskaffer van finansiële dienste. 10

8 Toestande op die lys van Voorgeskrewe Minimum Voordele Wat is n noodgeval? Ingevolge die Wet op Mediese Skemas nr 131 van 1998 en sy regulasies moet alle mediese skemas die koste dek met betrekking tot die diagnose, behandeling en sorg van: n Nood- mediese toestand n Bepaalde lys van 270 diagnoses n Bepaalde lys van 27 chroniese toestande Om toegang tot Voorgeskrewe Minimum Voordele te kry, geld die volgende reëls: U mediese toestand moet vir dekking kwalifiseer en moet op die omskrewe lys van toestande vir Voorgeskrewe Minimum Voordele wees. Die behandeling wat nodig is, moet met die behandeling vir die bepaalde voordele ooreenstem. U moet aangewese diensverskaffers in ons netwerk gebruik. Dit geld egter nie in noodgevalle nie. U kan egter selfs in hierdie gevalle, waar van toepassing en volgens die reëls van die Skema, na n hospitaal of ander diensverskaffer in ons netwerk oorgeplaas word sodra u toestand gestabiliseer het. Indien u behandeling nie aan bogenoemde kriteria voldoen nie, betaal ons tot en met 80% van Discovery Health se tarief. U sal die verskil moet betaal tussen dit wat ons betaal en die uiteindelike koste van u behandeling. n Nood- mediese toestand, ook n noodgeval genoem, is die skielike en, ten tye daarvan, onverwagte aanvang van n gesondheidstoestand. Dit vereis onmiddellike mediese of chirurgiese behandeling. Die versuim om mediese of chirurgiese behandeling te voorsien, sal lei tot die ernstige inperking van liggaamsfunksies of die ernstige disfunksie van n liggaamsorgaan of -deel, of dit sal die persoon se lewe in ernstige gevaar stel. n Noodgeval vereis nie noodwendig n hospitaalopname nie. Ons kan moontlik vir bykomende inligting vra om die noodgeval te bevestig. Wat is Discovery Health se tarief? Dit is n tarief wat ons vasstel. Ons betaal vir die gesondheidsorgdienste van hospitale, apteke en gesondheidsorgkundiges teen hierdie tarief. Besoek om hospitale of verskaffers in ons netwerk te vind. 11

9 Hospitaaldekking Ons gee u dekking in die hospitaal vir noodgevalle en beplande opnames Daar is geen algehele limiet vir u hospitaaldekking nie. Dit is hoe ons dekking bied vir u hospitaalrekening en die rekeninge van die dokter wat u laat opneem, die narkotiseur en ander goedgekeurde gesondheidsorgkundiges (verwante rekeninge). Hospitaaldekking Hospitaalrekening Volle dekking teen die tarief wat ons met die hospitaal ooreengekom het Voorafbetalings vir prosedures in die hospitaal U moet vooraf n bedrag aan die hospitaal betaal wanneer een van die prosedures hieronder uitgevoer word terwyl u in die hospitaal opgeneem is: Konserwatiewe rug- en nekbehandeling, adenoïdektomie, miringotomie (oorpypies), tonsillektomie (mangelverwydering) R3 050 Artroskopie, funksionele neusprosedures, histerektomie (tensy kanker voor die operasie gediagnoseer is), laparoskopie, histeroskopie, endometriale wegsnyding R7 300 Kolonoskopie, sigmoïdoskopie, proktoskopie, gastroskopie, sistoskopie R3 900 Nissen-chirurgie (reflukschirurgie), werwelchirurgie (rug en nek), vervanging van gewrigte R Indien die prosedure elders as in n hospitaal gedoen kan word, byvoorbeeld in die dokter se spreekkamer, hoef u geen voorafbetaling aan n hospitaal te maak nie. Skakel ons asseblief voor die tyd om u voordele te bevestig. Verwante rekeninge Spesialiste met wie ons n betalingsooreenkoms het Spesialiste met wie ons nie n betalingsooreenkoms het nie en ander gesondheidsorgkundiges Radiologie en patologie Volle dekking Klassiek 200% van Discovery Health se tarief Essensieel 100% van Discovery Health se tarief 100% van Discovery Health se tarief

10 Hospitaaldekking Gesondheidsorgdienste met n jaarlikse limiet Kogleêre inplantings, gehoorinplantings en verwerkers in die brein R per persoon per voordeel Interne senuweestimuleerders R per persoon Skouergewrigprosteses Daar is geen algehele limiet nie, mits u die prostese by ons voorkeurverskaffers verkry. Indien u daarteen besluit, geld n limiet van R vir elke prostese. Heup- en knievervangings Ons bied volle dekking vir beplande heupen kniegewrigvervangings wanneer u n verskaffer in ons netwerk gebruik. Indien u die behandeling elders kry, betaal ons tot 80% van Discovery Health se tarief vir die hospitaalrekening. n Limiet van R per prostese geld vir elke opname. Hierdie netwerk geld nie vir enige noodof traumaverwante chirurgie nie. Alkohol- en dwelmrehabilitasie 21 dae per persoon Spinale chirurgie Daar is geen algehele limiet nie, mits u die prostese by ons voorkeurverskaffers verkry. Indien u daarteen besluit, geld n limiet van R vir die eerste vlak en R vir twee of meer vlakke. Dit is beperk tot een prosedure per persoon per jaar. Geestesgesondheid 21 dae vir opnames en tot 15 dae vir niehospitaal-konsultasies per persoon vir gemoedsversteurings, anoreksie en bulimie, en tot 12 niehospitaal-konsultasies vir akute stresversteuring wat met onlangse, beduidende trauma gepaardgaan 21 dae vir alle ander opnames met betrekking tot geestesgesondheid Alle opnames vir geestesgesondheid word ten volle gedek in netwerkfasiliteite. Indien u die behandeling elders kry, betaal ons tot 80% van Discovery Health se tarief vir die hospitaalrekening. Chroniese dialise Ons dek hierdie uitgawes ten volle indien ons u behandelingsplan goedgekeur het en u n verskaffer in ons netwerk gebruik. Indien u die behandeling elders kry, betaal ons tot 80% van Discovery Health se tarief. Besoek om verskaffers in ons netwerk te vind. 13

11 Dekking vir tandheelkundige behandeling in die hospitaal Ernstige tandheelkundige en mondchirurgie Die Voordeel vir Ernstige Tandheelkundige en Mondchirurgie dek n omskrewe lys prosedures waarvoor daar geen voorafbetaling of algehele limiet is nie. Hierdie voordeel is onderhewig aan magtiging en die Skema se reëls. Ander tandheelkundige behandeling in die hospitaal U moet n gedeelte van die hospitaal of dagkliniek se rekening vooraf betaal vir opnames wat met tandheelkunde verband hou. Hierdie bedrag wissel na gelang van u ouderdom en die plek waar behandeling plaasvind. Ons betaal die res van die hospitaalrekening uit u Hospitaalvoordeel, tot en met 100% van Discovery Health se tarief. Ons betaal die verwante rekeninge, waaronder die tandheelkundige chirurg se rekening, uit u Hospitaalvoordeel, tot en met 100% van Discovery Health se tarief. Op die Klassieke Plan betaal ons narkotiseurs tot 200% van Discovery Health se tarief. In die geval van lede wat 13 jaar en ouer is, bied ons dekking vir alledaagse, konserwatiewe tandheelkunde, soos voorkomende behandeling, eenvoudige stopsels en wortelkanaalbehandeling, uit u beskikbare dag-tot-dag-voordele. Limiet vir tandheelkunde Daar is geen algehele limiet vir basiese tandheelkundige behandeling nie. Alle tandheelkundige toestelle, die plasing daarvan en ortodontiese behandeling (waaronder verwante rekeninge vir ortognatiese chirurgie) word teen 100% van Discovery Health se tarief uit u dag-tot-dagvoordele betaal, tot n jaarlikse limiet van R per persoon. Indien u ná Januarie by die Skema aansluit, kry u nie die volle bedrag nie want dit word bereken deur die oorblywende maande in die jaar te tel. Die algehele limiet vir die Bo-drempelvoordeel geld. Bedrag wat u vooraf vir tandheelkundige behandeling moet betaal Hospitaal Dagkliniek Jonger as 13 R of ouer R5 650 Jonger as 13 R of ouer R

12 U kry siftings- en voorkomingsvoordele Voorkomende sifting is belangrik om seker te maak dat mediese toestande vroeg opgespoor word. As n lid van Discovery Health Medical Scheme het u toegang tot siftingsen voorkomingsvoordele by enigeen van ons welstandsorgverskaffers. Siftingstoetse vir volwassenes Die Siftings- en Voorkomingsvoordeel dek sekere toetse, soos bloedglukose, bloeddruk, cholesterol en liggaamsmassaindeks (BMI) en MIV-sifting, by een van ons verskaffers van welstandsorg. Ons bied ook dekking vir n mammogram elke twee jaar, n Papsmeer elke drie jaar en n PSA-toets (prostaatsiftingstoets) elke jaar. Siftingstoetse vir kinders Hierdie voordeel dek groei-evaluerings, insluitende lengte, gewig en kopomtrek, asook die monitering van gesondheid en mylpale by enigeen van ons verskaffers van welstandsorg. Hoe ons betaal Hierdie toetse en konsultasies beïnvloed nie u dagtot-dag-voordele nie want dit word uit die Siftings- en Voorkomingsvoordeel betaal. Konsultasies wat nie deel uitmaak van die Voorgeskrewe Minimum Voordele nie word uit u beskikbare dag-tot-dag-voordele betaal. U kwalifiseer moontlik vir die volgende bykomende toetse: HbA1c-sneltoets vir bloedglukose Lipogram-cholesteroltoets MR-skandering van die borste of mammogram, en eenmalige BRCA-siftingstoets (genetiese toets) vir borste Papsmeer as servikale siftingstoets Seisoenale griepentstof vir lede: tydens swangerskap 65 jaar of ouer geregistreer vir sekere chroniese toestande Kliniese intreekriteria mag vir sommige van hierdie toetse geld. Om meer uit te vind, besoek Besoek om verskaffers van siftingstoetse in ons netwerk te vind. 15

13 U kry uitgebreide dekking vir chroniese toestande Lede met n chroniese siektetoestand kry deurentyd die beste sorg deur middel van ons reeks gehaltesorgprogramme. Toestande op die lys van Voorgeskrewe Minimum Voordele Medisynedekking vir die Lys van Chroniese Siektes Die Voorgeskrewe Minimum Voordele bied u toegang tot behandeling vir n bepaalde lys mediese toestande. Die Voorgeskrewe Minimum Voordele dek die 27 chroniese toestande op die Lys van Chroniese Siektes. Ons gesondheidsplanne bied voordele wat veel ryker as die Voorgeskrewe Minimum Voordele is. Die dekking hang af van die gesondheidsplan wat u kies. Sekere reëls geld vir toegang tot Voorgeskrewe Minimum Voordele (sien bladsy 11). Voordeel vir Chroniese Siektes U kry volle dekking vir goedgekeurde chroniese medisyne op ons medisynelys. Vir medisyne wat nie op ons lys is nie kry u dekking tot n vasgestelde maandelikse randbedrag wat ons die bedrag vir chroniese medisyne noem. Hoe ons vir medisyne betaal Ons betaal vir medisyne tot en met n maksimum van Discovery Health se tarief. Discovery Health se tarief vir medisyne behels die prys van die medisyne asook die resepteringsfooi. Die Voordeel vir Chroniese Siektes bied u dekking vir n bepaalde lys chroniese toestande. U moet aansoek doen om dekking vir die medisyne vir u chroniese toestand te kry. Besoek om meer uit te vind oor chroniese medisyne en om n netwerkapteek of MedXpress-netwerkapteek te kry. 16

14 Chroniese toestande wat ons dek Toestande op die Lys van Chroniese Siektes Addison-siekte, asma, bipolêre gemoedsteuring, brongiëktase, hartversaking, kardiomiopatie, chroniese obstruktiewe longsiekte, chroniese niersiekte, koronêre-arteriesiekte (kroonslagaarsiekte), Crohn-siekte, diabetes insipidus, tipe 1-diabetes, tipe 2-diabetes, disritmie, epilepsie, gloukoom, hemofilie, MIV, hiperlipidemie, hipertensie (hoë bloeddruk), hipotiroïdisme, veelvuldige sklerose, Parkinson-siekte, rumatoïede artritis, skisofrenie, sistemiese lupus eritematose, ulseratiewe kolitis Waar om u medisyne te kry Meer as apteke MedXpress U kan enige apteek in ons apteeknetwerk gebruik. Kry u maandelikse medisyne deur MedXpress, n gerieflike bestellings- en afleweringsdiens, of gaan haal u medisyne by n netwerkapteek. Wanneer ons na MedXpress verwys, sluit dit enige MedXpressnetwerkapteek in. MedXpress word aan u gebring deur Discovery Health (Pty) Ltd, registrasienommer 1997/013480/07, n gemagtigde verskaffer van finansiële dienste. 17

15 U het toegang tot pasiëntbestuursprogramme om die beste sorg te kry DiabetesCare en HIVCare Ons DiabetesCare en HIVCare-programme, saam met u Premier Plus GP, sal u help om u spesifieke chroniese toestande te bestuur. n Premier Plus GP is n algemene praktisyn in ons netwerk wat aan ons gekontrakteer is om aan u hoëgehaltesorg vir u toestand te voorsien. DiabetesCare en HIVCare help u om u toestand beter te bestuur Hierdie programme gee aan u en u Premier Plus GP toegang tot verskeie hulpmiddels om u toestand te monitor en te bestuur, asook om te verseker dat u toegang tot gekoördineerde sorg van hoë gehalte het. U en u algemene praktisyn (huisdokter) kan die vordering volg op n verpersoonlikte kontroleskerm wat u unieke bestuurstelling vir u toestand aandui. Dit help ons om die stappe te identifiseer wat u moet doen om u toestand die beste te bestuur en met verloop van tyd gesond te bly. Die DiabetesCare-program stel ook bykomende dienste van dieetkundiges en biokinetici beskikbaar. Enige lid wat vir diabetes op die Voordeel vir Chroniese Siektes geregistreer is, kan by die DiabetesCare-program aansluit. Wanneer u vir ons HIVCare-program registreer, kry u dekking vir die sorg wat u nodig het, insluitende bykomende dekking vir maatskaplike werkers. U kan te alle tye van vertroulikheid verseker wees. U moet u medisyne by n aangewese diensverskaffer verkry om n bybetaling van 20% te vermy. U moet n Premier Plus GP vir die bestuur van u toestand gebruik om n bybetaling van 20% te vermy. CompassionateCare Die CompassionateCare-voordeel gee u toegang tot holistiese tuisgebaseerde sorg in die eindstadium van u lewe. Die voordeel beloop tot en met R in elke persoon se leeftyd. Besoek om n algemene praktisyn te vind en meer inligting oor hierdie pasiëntbestuurprogramme te kry. 18

16 OncologyCare Ons dek die eerste gedeelte van u goedgekeurde kankerbehandeling ten volle in n siklus van 12 maande. Ons betaal die eerste R Indien u behandeling meer as die dekkingsbedrag kos, moet u 20% van die daaropvolgende addisionele koste betaal. Kankerbehandeling volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele word altyd ten volle gedek. Indien kanker by u gediagnoseer word, bied ons u dekking uit die OncologyCare-program sodra ons u kankerbehandeling goedgekeur het. Alle gesondheidsorgdienste wat met kanker verband hou, word tot en met 100% van Discovery Health se tarief gedek. U kan moontlik n bybetaling hê indien u gesondheidsorgkundige meer as hierdie tarief vra. U moet u goedgekeurde kankermedisyne by n aangewese diensverskaffer verkry om n bybetaling van 20% te vermy. Praat met u behandelende dokter om te bevestig dat hy of sy ons aangewese diensverskaffers gebruik vir die medisyne en behandeling wat u in die spreekkamer of in n behandelingsfasiliteit ontvang. Voordeel vir Gevorderde Siektetoestande Lede met kanker het toegang tot n omvattende program vir palliatiewe sorg, met ander woorde, sorg wat gemik is op die verligting van simptome. Hierdie program bied onbeperkte dekking vir goedgekeurde sorg by die huis. Besoek om verskaffers in ons netwerk te vind. 19

17 U kry omvattende voordele tydens swangerskap en ná geboorte Tydens u swangerskap Voorgeboortekonsultasies Vir twee jaar ná geboorte Besoeke aan algemene praktisyns en spesialiste U kry dekking vir agt besoeke aan u ginekoloog, algemene praktisyn (huisdokter) of vroedvrou. U baba kry dekking vir tot twee besoeke aan n algemene praktisyn (huisdokter), pediater of oor-neus-en-keelspesialis. Konsultasie op ses weke Ultraklankskanderings en voorgeboortesiftingstoetse U het dekking vir tot twee 2D-ultraklankskanderings, wat n nugale voudiktetoets (nuchal translucency test) insluit. Ons betaal vir 3Den 4D-skanderings tot en met die tarief vir 2D-skanderings. U het ook dekking vir een nie-indringende voorgeboortetoets mits u aan die kliniese intreekriteria voldoen. U kry dekking vir een konsultasie ses weke ná geboorte met n vroedvrou, huisdokter of ginekoloog. Voedingsevaluering U het dekking vir een voedingsevaluering by n dieetkundige. Geestesgesondheid Bloedtoetse U het dekking vir tot twee geestesgesondheidskonsultasies by n berader of sielkundige. n Bepaalde groep bloedtoetse word vir elke swangerskap by die Swangerskapsvoordeel ingesluit. Borsvoedingskonsultasie U het dekking vir een borsvoedingskonsultasie met n geregistreerde verpleër of borsvoedingspesialis. Voorgeboorteklasse of -konsultasies met n verpleër U kry dekking vir tot vyf voorgeboorte- of nageboorteklasse (insluitende aanlyn voorgeboorteklasse) of konsultasies met n geregistreerde verpleër. Om meer uit te vind, besoek 20 Hierdie gesondheidsorgdienste vir swangerskap en vroeë kinderdae word uit die Swangerskapsvoordeel betaal teen Discovery Health se tarief. Hierdie dekking beïnvloed nie u dag-tot-dag-voordele nie en hang af van die plan wat u kies. Voordele word geaktiveer wanneer u swangerskapsprofiel geskep word op Discovery se toepassing vir slimtoestelle of op ons webwerf by wanneer u voorafmagtiging vir die geboorte kry of wanneer u baba as lid van die Skema geregistreer word.hierdie voordele is vanaf 2018 beskikbaar per swangerskap per kind, tot twee jaar ná geboorte.

18 U kry dekking vir dag-tot-dag mediese uitgawes Mediese Spaarrekening (MSR) Uitgebreide Dag-tot-dag-voordeel Ons betaal u dag-tot-dag mediese uitgawes soos besoeke aan algemene praktisyns (huisdokters) en spesialiskonsultasies, medisyne (behalwe goedgekeurde, geregistreerde chroniese medisyne) radiologie (bv X-strale) en patologie (bv bloedtoetse) uit die beskikbare fondse in u Mediese Spaarrekening. Enige ongebruikte fondse word na die volgende jaar oorgedra. Wanneer die geld in u Mediese Spaarrekening opgebruik is, moet u self vir sekere gesondheidsorguitgawes betaal totdat u die Jaarlikse Drempel bereik. Ons noem dit die Selfbetalingsgaping. Tydens u Selfbetalingsgaping moet u steeds u eise indien sodat ons weet wanneer om uit die Bo-drempelvoordeel te begin betaal. Gebruik n algemene praktisyn (huisdokter) in ons netwerk wat HealthID gebruik en aan ons digitale voorvereistes voldoen om toegang tot die Uitgebreide Dag-tot-dag-voordeel te kry. U kry dan volle dekking vir die huisdokter se konsultasiefooi. Vir elke kind jonger as 10 jaar het u ook dekking vir twee ongevallebesoeke. Bo-drempelvoordeel Sodra die eise wat u ingedien het altesaam die Jaarlikse Drempel bereik, betaal ons die res van u eise uit die beperkte Bo-drempelvoordeel teen Discovery Health se tarief of n gedeelte daarvan. Voordele vir swangerskap en vroeë kinderdae U het dekking vir omvattende gesondheidsorgdienste vir swangerskap en vroeë kinderdae waarvoor die Skema betaal. Hierdie voordele sal nie u dag-totdag-voordele affekteer nie. 22

19 Dag-tot-dag-dekking Ons betaal u dag-tot-dag-gesondheidsorguitgawes uit u Mediese Spaarrekening, Uitgebreide Dag-tot-dag-voordeel of beperkte Bo-drempelvoordeel. Wanneer u eise indien, tel ons die volgende bedrae bymekaar om by die Jaarlikse Drempel uit te kom Spesialiste met wie ons n betalingsooreenkoms het Spesialiste met wie ons nie n betalingsooreenkoms het nie Algemene praktisyns en alle ander gesondheidsorgdienste Voorkeurmedisyne Medisyne wat nie op die voorkeurlys is nie Tot en met die ooreengekome tarief 100% van Discovery Health se tarief 100% van Discovery Health se tarief 100% van Discovery Health se tarief 75% van Discovery Health se tarief Ons betaal hierdie bedrae ook wanneer u die Bo-drempelvoordeel bereik het. Medisyne wat oor die toonbank gekoop word, entstowwe, inentings en produkte vir n gesonder leefstyl dra nie by tot die berekening van u Jaarlikse Drempel nie en word ook nie uit die Bo-drempelvoordeel betaal nie. Ons tel die bedrae bymekaar tot en met die beskikbare voordeellimiet. Indien die eisbedrag minder as Discovery Health se tarief is, betaal ons daardie bedrag en voeg dit by die Jaarlikse Drempel. Eise wat uit u Uitgebreide Dag-tot-dag-voordeel betaal word, dra nie by tot die berekening van u Jaarlikse Drempel nie. Daar is limiete vir sekere dag-tot-dag-gesondheidsorgdienste. Hierdie voordele is nie alleenstaande nie. Limiete is van toepassing op eise wat betaal word uit u Mediese Spaarrekening en Uitgebreide Dag-tot-dag-voordeel (waar van toepassing), asook eise wat u self betaal en wat uit u Bo-drempelvoordeel betaal word. Professionele dienste Enkellid Een afhanklike Twee afhanklikes Drie of meer afhanklikes Verwante, terapeutiese en sielkundige gesondheidsorgdienste * (akoestici, biokinetici, chiropraktisyns, beraders, dieetkundiges, homeopate, verpleërs, arbeidsterapeute, fisioterapeute, voetheelkundiges, sielkundiges, psigometrici, maatskaplike werkers, spraak- en taalterapeute en oudioloë) Klassiek R R R R Essensieel R6 750 R R R Tandheelkundige toestelle en ortodontiese behandeling * Voorgeboorteklasse R per persoon R1 670 vir u gesin

20 Medisyne Enkellid Een afhanklike Twee afhanklikes Drie of meer afhanklikes Voorgeskrewe medisyne * (skedule 3 en hoër) Klassiek R R R R Essensieel R R R R Medisyne wat oor die toonbank gekoop word, entstowwe, inentings en produkte vir n gesonder leefstyl Ons betaal hierdie eise uit die beskikbare geld in u Mediese Spaarrekening. Hierdie eise word nie in berekening gebring vir u Jaarlikse Drempel nie en word nie uit die Bo-drempelvoordeel betaal nie. Toestelle en benodigdhede Oogkunde * (Die limiet geld vir lense, rame, kontaklense en chirurgie of enige gesondheidsorgdiens om refraksiefoute van die oog reg te stel). Eksterne mediese items * (soos rolstoele, krukke en prosteses) Klassiek Essensieel R4 550 per persoon R vir u gesin R vir u gesin Gehoorapparate Klassiek R vir u gesin Essensieel R vir u gesin * Indien u ná Januarie by die Skema aansluit, kry u nie die volle bedrag nie want dit word bereken deur die oorblywende maande in die jaar te tel. 24

21 U kry ook addisionele voordele wat u dekking verbeter

22 Dienste vir internasionale tweede opinies Deur u spesialis kry u dekking van 50% vir die koste van dienste vir n tweede opinie van Cleveland Clinic met betrekking tot lewensbedreigende en lewensveranderende toestande. Internasionale reise U het dekking van tot R5 miljoen per persoon per reis vir nood- mediese koste terwyl u buite Suid-Afrika op reis is. Die dekking geld vir n tydperk van 90 dae vandat u uit Suid-Afrika vertrek. Ons bied u moontlik dekking teen die gelykstaande plaaslike koste van die behandeling wat u buite Suid-Afrika ontvang. Dit is solank die behandeling geredelik en vrylik in Suid-Afrika beskikbaar is en dit normaalweg ingevolge die Skemareëls deur u plan gedek sou word. Voorafbestaande toestande is uitgesluit. Noodvervoer uit Afrika U het dekking vir mediese noodvervoer uit sekere Afrikalande suid van die Sahara terug na Suid-Afrika. Voorafbestaande toestande is uitgesluit. Tuisgebaseerde sorg Discovery HomeCare is n unieke tuisgebaseerde diens wat u gehaltesorg in die gemak van u eie huis bied, met die minimum ontwrigting van u gewone roetine en gesinslewe. Dekking sluit in nageboortesorg, sorg in die eindstadium van lewe, binneaarse infusie (drup) en wondsorg. Hierdie dienste word uit die Hospitaalvoordeel betaal, onderhewig aan goedkeuring. Rame en lense U kan besparings van 20% kry op rame en lense by n oogkundige in ons netwerk. Die korting word onmiddellik by die betaalpunt gegee. Discovery HomeCare word aan u gebring deur Discovery Health (Pty) Ltd, registrasienommer 1997/013480/07, n gemagtigde verskaffer van finansiële dienste. 26

23 Eise wat verband hou met traumatiese gebeure Die Uitgebreide Traumaherstelvoordeel brei u dekking uit vir niehospitaal-eise ná sekere traumatiese gebeure. Eise word uit die Uitgebreide Traumaherstelvoordeel betaal vir die res van die jaar waarin die trauma plaasgevind het, asook vir die jaar ná die gebeurtenis. U moet aansoek doen om hierdie voordeel. Unieke toegang toe DNSvolgordebepaling en nie-indringende voorgeboortetoetse U het dekking vir die jongste DNA-ontleding. Ons dek die volle koste van die toets uit u beskikbare dag-tot-dag-voordele en 50% van die koste loop op tot die beperkte Bo-drempelvoordeel en word daaruit betaal, waar van toepassing. Swanger vroue wat aan die Skema se kliniese intreekriteria voldoen, kry dekking uit die beskikbare Swangerskapvoordeel, teen die ooreengekome tarief, vir nie-indringende voorgeboortesiftingstoetse. U kan ook u Mediese Spaarrekening gebruik vir siftingstoetse vir pasgeborenes om metaboliese steurings op te spoor. Die voordeel vir rame en lense word aan u gebring deur Discovery Health (Pty) Ltd, registrasienommer 1997/013480/07, n gemagtigde verskaffer van finansiële dienste. Om n verskaffer in Discovery se optometrie-netwerk op te spoor, besoek 27

24

25 Bydraes en Mediese Spaarrekeningen Jaarlikse Drempel-bedrae Hooflid Volwassene Kind * Bydraes Klassiek R3 214 R2 534 R1 286 Essensieel R2 763 R2 172 R1 103 Jaarlikse bedrae vir die Mediese Spaarrekening ** Klassiek R9 636 R7 596 R3 852 Essensieel R4 968 R3 900 R1 980 Bedrae vir die Jaarlikse Drempel ** Alle planne R R R4 660 Bedrae vir die beperkte Bo-drempelvoordeel ** Alle planne R R8 610 R4 170 * Ons tel hoogstens drie kinders wanneer ons die bedrae vir die maandelikse bydrae, jaarlikse Mediese Spaarrekening, Jaarlikse Drempel en beperkte Bo-drempelvoordeel bereken. ** Indien u ná Januarie by die Skema aansluit, kry u nie die volle bedrag nie want dit word bereken deur die oorblywende maande in die jaar te tel. 29

26

27 Algemene uitsluitings Discovery Health Medical Scheme het sekere uitsluitings. Ons betaal nie vir gesondheidsorgdienste wat met die volgende verband hou nie, behalwe soos bepaal as deel van n omskrewe voordeel of volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele. Vir n volledige lys uitsluitings, besoek asseblief Lys van algemene uitsluitings sluit die volgende in: Rekonstruktiewe behandeling en chirurgie, waaronder kosmetiese prosedures en behandeling Otoplastiek vir bakore, geboortevlekke, asook blefaroplastiek (chirurgie van die ooglid) Verkleining of vergroting van borste, en ginekomastie Vetsug Verswaktesorg Onvrugbaarheid Siekte of besering wat doelbewus self veroorsaak is Misbruik van alkohol, dwelms of oplosmiddels Doelbewuste en wesenlike oortreding van die wet Wagtydperke Doelbewuste deelname aan oorlog, terroristeaktiwiteit, oproer, burgerlike verset, rebellie of opstand Beserings of gesondheidsorg wat plaasvind tydens reis na of in n land waar oorlog heers Behandeling of praktyke wat eksperimenteel, onbeproef of nie geregistreer is nie Soektog en redding Enige koste waarvoor n derde party regtens verantwoordelik is Ons dek ook nie die komplikasies of die direkte of indirekte koste wat spruit uit enige uitsluiting in die lys hierbo nie, behalwe soos bepaal as deel van n omskrewe voordeel of volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele. Indien ons wagtydperke toepas omdat u nie voorheen aan n mediese skema behoort het nie of u lidmaatskap vir meer as 90 dae onderbreek is voordat u by Discovery Health Medical Scheme aansluit, het u nie gedurende u wagtydperke toegang tot die Voorgeskrewe Minimum Voordele nie. Dit sluit opname vir noodbehandeling in. Indien u dekking vir minder as 90 dae onderbreek is voordat u by Discovery Health Medical Scheme aansluit, kan u gedurende die wagtydperke toegang hê tot Voorgeskrewe Minimum Voordele. 31

28 Waardetoegevoegde aanbiedings

29 Eksklusiewe toegang tot gesondheidsorgaanbiedings met toegevoegde waarde Ons lede het eksklusiewe toegang tot aanbiedings met toegevoegde waarde buite Discovery Health Medical Scheme se voordele en reëls wat nie aan lede van ander oop mediese skemas beskikbaar is nie. Toegang tot n aparte welstandsprogram Besparings op stamselberging en die kriopreservering van semen U het die geleentheid om aan te sluit by Vitality, die wêreld se voorste wetenskapgegronde welstandsprogram, wat u aanspoor om u gesondheid te verbeter. n Gesonde leefstyl is nie net lekkerder nie; daar is ook klinies bewys dat Vitality-lede langer leef en dat hul gesondheidsorgkoste laer is. Deur middel van n eksklusiewe afslagtarief by Netcells kan lede met die oog op moontlike toekomstige mediese gebruik hul pasgebore babas se naelstringbloed en -stamselweefsel kriogenies berg, en lede kan ook semen preserveer. Besparings op persoonlike en gesinsorgitems U kan inteken op HealthyCare, n aparte aanbieding wat u help om minder uit u eie sak te betaal vir n bepaalde reeks persoonlike en gesinsorgitems by enige Clicks of Dis-Chem. HealthyCare-items omvat n lys sorgprodukte vir babas, tande, oë, voete en hande, sonbeskermingsprodukte, asook noodhulp- en nooditems en medisyne oor die toonbank. Vitality vorm nie deel van Discovery Health Medical Scheme nie. Vitality is n afsonderlike welstandsproduk wat verkoop en geadministreer word deur Discovery Vitality (Pty) Ltd, registrasienommer 1999/007736/07, n gemagtigde verskaffer van finansiële dienste. HealthyCare word aan u gebring deur Discovery Vitality (Pty) Ltd, registrasienommer 1997/007736/07, n gemagtigde verskaffer van finansiële dienste. Netcells word aan u gebring deur Discovery Health (Pty) Ltd, registrasienommer 1997/013480/07, n gemagtigde verskaffer van finansiële dienste.

30 Klagtes Discovery Health Medical Scheme is daartoe verbind om aan u die hoogste standaard diens te verskaf en u terugvoer is vir ons belangrik. Die onderstaande kanale is beskikbaar vir u klagtes en ons moedig u aan om die proses te volg. Stap 1 Om u navraag verder te neem Indien u Discovery Health Medical Scheme reeds gekontak het en u voel dat u navraag steeds nie opgelos is nie, vul asseblief ons aanlyn klagtevorm in by Ons sal ook graag van u wil hoor as ons u verwagtinge oortref het. Stap 2 Om die Hoofbeampte te kontak Indien u die proses in stap 1 gevolg het en steeds nie tevrede is dat u klagte opgelos is nie, kan u die klagte na Discovery Health Medical Scheme se Hoofbeampte verwys. Dien n navraag of klagte by Discovery Health Medical Scheme in deur die aanlyn vorm by in te vul of deur n e-pos na principalofficer@discovery.co.za te stuur. Stap 3 Om n geskil aanhangig te maak Indien u n finale besluit van Discovery Health Medical Scheme ontvang het en dit wil betwis, kan u n formele geskil aanhangig maak. U kan meer inligting oor die Skema se geskilproses op die webwerf kry. Stap 4 Om die Raad vir Mediese Skemas te kontak Discovery Health Medical Scheme word deur die Raad vir Mediese Skemas gereguleer. U kan die Raad vir Mediese Skemas op enige tydstip van die klagteproses kontak, maar u word aangemoedig om bogenoemde stappe te volg om die klagte op te los voordat u die Raad kontak. Kontakbesonderhede vir die Raad vir Mediese Skemas: Council for Medical Schemes Complaints Unit, Blok A, Eco Glades 2 Office Park, Witch-Hazel-laan 420, Eco Park, Centurion 0157 complaints@medicalschemes.com

31 Discovery Health Medical Scheme Kontaksentrum Discovery Health Medical Scheme word deur die Raad vir Mediese Skemas gereguleer. Discovery Health Medical Scheme, registrasienommer 1125, geadministreer deur Discovery Health (Pty) Ltd, registrasienommer 1997/013480/07, n gemagtigde verskaffer van finansiële dienste. GM_52650DHM_08/06/18_V2